PAR BERNARD DEBRE*
L'idée de faire un colloque à l'Assemblée nationale sur l'hospitalisation peut sembler inutile tant nous répétons souvent, les uns et les autres, que l'hôpital va mal. Nous devrions pourtant avoir quelques atouts, l'hospitalisation reposant chez nous sur trois piliers, les hôpitaux publics, les hôpitaux et cliniques à but non lucratif et les cliniques privées. L'«offre de soins » devrait aussi satisfaire les Français. Il serait faux de dire que les patients se plaignent ; ils sont accueillis, ils sont soignés et notre médecine est réputée.
Mais les indicateurs virent progressivement tous au rouge.
Il faut savoir que l'hôpital public n'est plus attractif puisqu'il y a plus de 3500 postes de médecins des hôpitaux vacants faute de candidats et que déjà plus de 11 000 médecins étrangers où à diplômes étrangers sont venus occuper des postes qui, sans eux seraient également vacants. L'hôpital public ne pourrait déjà plus fonctionner.
S'il n'est plus attractif pour les médecins, l'hôpital ne l'est pas non plus pour les infirmières. Elles font cruellement défaut tant en salle d'opération qu'auprès des malades. L'hôpital public éprouve également les plus grandes difficultés à maîtriser ses coûts.
Les cliniques privées, elles aussi, sont dans la tourmente : fermetures, fusions, difficultés de gestion ; harcèlement technocratique, tout s'accumule pour qu'elles s'inquiètent pour leur avenir.
Or au moment où l'on parle de la maîtrise des dépenses de l'Assurance Maladie, l'hôpital sous toutes ses formes en représente 50 %.
Quand l'hospitalisation va mal, c'est la totalité de notre médecine qui trinque. Les professionnels de la santé sortent découragés de leur formation, la coordination ville hôpital ne fonctionne pas ; notre système de santé a été élaboré à la fin des années 50 et modifié jusque vers les années 70, en fonction des besoins, des moyens et des priorités de ces époques.
Certes, il a été ça et là aménagé, mais son organisation générale n'a guère changé.
Depuis 30 ans, les maladies ont évolué, elles ne sont plus les mêmes, le SIDA est apparu, posant par exemple de véritables problèmes tant au niveau de l'hospitalisation que de l'élaboration des réseaux ville-hôpital ; les urgences ont, elles aussi, changé. L'apparition des SAMU et des SMURS permettant les premiers gestes médicaux, souvent salvateurs, dans les véhicules médicalisés, a révolutionné le pronostic des infarctus du myocarde ou des accidentés de la route.
Les nouvelles technologies, tant diagnostiques que thérapeutiques sont venues, elles aussi, bouleverser nos habitudes.
Si les maladies, les technologies et les mentalités ont changé, les malades quant à eux sont plus vieux, associent plusieurs pathologies. Même si les hospitalisations aiguës sont plus courtes, elles sont plus lourdes pour le personnel médical et infirmier. De nouvelles spécialités apparaissent, comme la radiographie, d'autres ont quasiment disparu.
Il est urgent de tout revoir.
Quels types d'hôpitaux voulons-nous ? Où faut-il les placer ? Quels sont ceux qu'il faudra transformer en hébergement pour soins de suite ? Comment prendre en charge les vieillards polypathologiques ?
Les structures internes des hôpitaux, publics ou privés sont, elles aussi, à revoir ; on commence à parler de pôles d'activité ; cette notion est souvent adaptée à certaines pathologies, elles peuvent être totalement inadaptées pour d'autres .
Actuellement la désorganisation des hospitalisations est incroyable… .Si les patients sont encore satisfaits de leurs hôpitaux, c'est en particulier grâce à l'abnégation de ceux qui y travaillent. Mais cet « Etat de grâce » ne durera pas tant les difficultés s'accumulent.
Depuis janvier, la réforme de ma sécurité sociale est appliquée. Son efficacité reste à démonter et les chiffres des déficits qui commencent à être publiés font craindre le pire.
L'exemple de la tarification à l'activité, qui sera appliquée à l'hôpital, qui se met en place ne suffira pas à équilibrer les comptes tant s'en faut. Elle sera difficile à instaurer, elle pourra assurément être contournée et ne prend pas en compte les relations médecin soignant soigné. Ne risque-t-elle pas d'entraîner le rejet des maladies les plus lourdes vers les hôpitaux publics, laissant aux cliniques privées les affections les plus simples.
Cette T2A (tarification à l'activité) pourra être le pire ou le meilleur, attention à ses pièges.
Mais sachons-le, la réforme de la sécurité sociale ne pourra être efficace que si la réforme des hôpitaux est effective et réussie or ce n'est pas le cas jusqu'à présent.
Il faut maintenant agir avec célérité, sans démagogie. Il faut dire aux Français que le petit hôpital en bas de chez soi n'est pas viable, qu'il faut de grands plateaux techniques opérationnels et modernes. Il faut repenser l'organisation à l'intérieur des hôpitaux, repenser les relations entre les différentes structures privées et publiques, rétablir des relations avec les médecins de ville.
C'est un immense chantier que nous aimerions aider à mener à bien. Parlementaires, chirurgiens ou médecins, peut-être certains d'entre nous sommes plus aptes à éclairer ce chemin.
- Professeur de Médecine et député de PARIS, organisateur avec Paul-Henri CUGNENC, député de l'Hérault, et l'Institut français pour la recherche sur les administrations publiques (IFRAP), du colloque du 23 mars « hôpital public : quel avenir ? », salle Victor Hugo 101, rue de l'Université.