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Docteur Patricia BLONDEL et Docteur Elisette ANDRIANAJA (Centre Edouard RIST) - l'appareillage des adolescents polytraumatisés: quelle approche? - la lettre 3r - 3ème trimestre 2003


La question de l'appareillage chez l'adolescent polytraumatisé, au-delà de la question du polytraumatisme, renvoie avant tout à la question de l'adhésion au traitement, la "compliance thérapeutique" des Anglosaxons.

 

Compliance qui conditionnera l'efficacité thérapeutique.

La relation de Soins implique l'adolescent, sa famille, l'équipe de Soins et l'appareilleur.

Jeu interactif à quatre qui appelle une approche spécifique si l'on veut obtenir l'alliance thérapeutique et par là une bonne efficacité thérapeutique.

 

La non-compliance au traitement de l'adolescent, ici à l'appareillage, n'est pas une fatalité.

Une relation thérapeutique adaptée, prenant en compte les besoins spécifiques de l'adolescent facilitera l'alliance thérapeutique. Elle suppose de connaître et comprendre les enjeux de l'adolescence.

Au-delà de cerner la population spécifique des adolescents polytraumatisés.

Enfin d'analyser finement le sens de la démarche d'appareillage proposée.

 

L'adolescence…

C'est avant tout un processus dynamique de maturation caractérisé par le passage de la situation de dépendance de l'enfant à la situation d'autonomie de l'adulte.

Etape de transition marquée par de profondes transformations physiques, cognitives et psychosociales et des enjeux spécifiques (la construction identitaire et l'accès à l'autonomie sociale).

Le temps de dépendance sociologique se prolongeant dans notre pays ,elle concerne de fait les "13/25 ans". On parle de "statut social adolescent".

L'adolescence est marquée par un grand paradoxe: . d'une part une grande vulnérabilité avec la recherche et le test des limites _t d'autre part une forte richesse potentielle qu'il faudra savoir mobiliser pour réaliser en particulier les enjeux fondamentaux de la construction identitaire et l'accès à l'autonomie sociale.

Des enjeux forts incontournables et un paradoxe dynamisant qui explique l'importance des points suivants qui auront une incidence dans la démarche d'appareillage auprès des adolescents.

l'adolescent:

  • la construction identitaire et l'élaboration de l'estime de soi, avec son corollaire le besoin de valorisation réciproque facilitant "l'étayage du moi"
  • importance de l'image du corps et de la sexualisation impression de toute puissance dans un corps sain, en même temps vulnérable par les bouleversements qu'il subit.
  • importance du respect de la pudeur, de l'intimité, peur de l'intrusion pour certains. Commandant la juste distance qui évite de créer le sentiment que l'autre est intrusif.

Sa relation aux autres

L'appartenance au groupe des pairs Essentielle dans la recherche de l'accès à l'autonomie sociale, elle renvoie à la notion de pairs, que leur positionnement au plan social soit conforme ou non (phénomène de bandes,...), c'est le sentiment d'appartenance qui compte. Importance du regard des autres. Ambivalence des relations avec les parents et la famille.

Essentielle dans la recherche de l'accès à l'autonomie sociale, elle renvoie à la notion de pairs, que leur positionnement au plan social soit conforme ou non (phénomène de bandes,...), c'est le sentiment d'appartenance qui compte. Importance du regard des autres.

Recherche de l'indépendance et besoin de prendre "appui" pour se construire.

 

Vulnérabilité et richesse potentielle, un paradoxe dynamisant

Jeu permanent qui permet à l'adolescent de se construire mais qui peut devenir un cycle infernal. S'il est poussé à l'extrême.

 

La vulnérabilité et la recherche de limites

Recherche qui génère des conduites à risques non pathologiques, essais-erreurs indispensables à sa construction.

Rapport aux limites mais aussi recherche d'appuis, de repères et test permanent de la cohérence.

Au plan de l'appareillage, cette notion ramène à la problématique de l'observance et de la non observance thérapeutique et par là à la compliance et à la non compliance au soin.

 

Forte richesse potentielle et notion de résilience

Il s'agit de solliciter le rôle "acteur" de l'adolescent, sa capacité de mobiliser ses ressources propres, son "ressort intérieur", sa résilience.

Pour ce faire l'adolescent doit pouvoir prendre appui et trouver ses repères.

 

L'adolescent polytraumatisé grave

La notion de "profil à risques"

Quelque soit la cause et la topographie de la lésion, ces adolescents ont souvent un profil bien particulier.

L'expression de la souffrance psychique diffère selon le sexe.

Les garçons sont plus dans la violence agie: conduites de violences, prises de risques excessives, conduites addictives (alcool, cannabis).

Les filles sont plus souvent dans la violence subie, font plus souvent des tentatives de suicides, mais meurent moins. La mortalité accidentelle et suicidaire chez le garçon étant plus élevée.

 

Le risque d'accident à répétition

 

Il est important.

Dans une étude récente D. Marcelli et Mézange sur les accidentés à répétition retrouvent la prédo-minance masculine et dessinent trois profils

  • anxiété et/ou dépression sévère, l'accident équivaut à un acte manqué avec contexte de culpabilité ou d'auto-agression punitive
  • anxiété et forte réponse à l'échelle des sensations, prise de risques mal évalués
  • anxiété sévère et / ou dépression avec prédominance du fonctionnement par l'agir

La démarche d'appareillage chez l'adolescent polytraumatisé

 

Nous n'aborderons pas les différents types d'appareillage qui n'ont rien de spécifique mais la démarche d'appareillage générale qui se doit d'être spécifique si l'on veut favoriser l'alliance thérapeutique, gage de réussite.

 

Pour le Médecin Prescripteur, avec l'équipe de Soins: une logique de soin et de réadaptation... ?

C'est un Elément de la démarche de Soin de Médecine Physique et Réadaptation, visant à compenser transitoirement ou définitivement une ou des déficiences fonctionnelles ou structurelles.

Démarche logique qui intègre au-delà, la composante environnementale et subjective de l'adolescent, en visant la réadaptation et la réinsertion.

 

Pour l'Appareilleur

à partir de la prescription, réaliser ,appliquer un appareil, tout en étant à l'écoute du patient appareillé.

Et pour l'adolescent polytraumatisé et sa famille quel est le sens de cette démarche? Soigner, se réadapter, mais que sous-tend cette démarche?

Autant de questions auquel il faut tenter de répondre si l'on veut obtenir une alliance thérapeutique et par là une bonne application dans la durée

L'appareil, élément du soin est d'abord un objet externe: allié ou stigmate du handicap?

  • la question de l'identité peut être malmenée: blessure narcissique et dépendance l'appareil renforçant la blessure de l'estime de soi.
  • Le polytraumatisme mettant à mal le désir d'indépendance du jeune, le renvoyant à la dépendance parentale dont il voulait sortir.
  • celle du corps et de la sexualité également: "la blessure du corps sain" le polytraumatisme marque le corps de son empreinte transitoirement ou définitivement.
  • L'appareil sera vécu comme une aide ou comme une stigmatisation du handicap potentiel.
  • L'objectif de l'appareillage est une donnée importante que l'adolescent utilisera à bon escient ou mettra en échec en fonction de sa volonté.
  • appareillage transitoire permettant de passer un cap fonctionnel
  • appareil à moyen terme, commençant à marquer la situation de handicap
  • appareil définitif, véritable empreinte indélébile

L'appareil: enjeu d'une partie à quatre....

  • avec l'adolescent: il faut le situer...

blessure narcissique, atteinte de l'intégrité corporelle peur de l'intrusion lié à l'objet?

importance du sens donné à l'appareillage par rapport à sa capacité de recouvrer son intégrité, et par là sa possibilité de recouvrer son indépendance importance du regard des autres: appareil affichant ou invisible, effet de mode.

Autant d'éléments s'ils sont mal mesurés qui peuvent conduire à une majoration de l'anxiété conduisant soit à une attitude de repli soit à de l'agressivité.

  • avec le prescripteur et son équipe

Mise à l'épreuve de la relation de confiance et de la cohérence du projet de Soins Relation ambivalente: compliance et non compliance...

  • avec l'appareilleur

tester la cohérence avec le prescripteur, attente ou rejet d'une réparation demande soit d'un appareil affichant, voire provocant, d'un appareil "high tech", pour d'autres demande de faire un appareil "qui ne se voit pas" L'appareilleur avec le prescripteur doit cerner et respecter l'attente de l'adolescent qui peut aussi changer dans le temps.

  • avec la famille ou l'entourage

l'appareil est en partie la matérialisation du polytraumatisme et de ses séquelles potentielles.

C'est aussi parfois un objet support, révélateur des conflits potentiels...

D'où l'importance d'obtenir avec l'assentiment de l'adolescent l'adhésion des parents ou de l'entourage significatif, en allant parfois jusqu'au cahier de liaison avec l'adolescent et sa famille dans les situations les plus complexes.

En conclusion, quelques conseils pour une meilleure compliance...

  • Dès l'amorce de la démarche: cohérence et clarté En amont, la décision du prescripteur :

Elle doit reposer sur une bonne indication, clairement expliquée et précise au jeune, à l'appareilleur et à la famille, sans oublier l'équipe de Soins.

Elle commandera la clarté et la cohérence de la démarche de l'appareilleur bien informé des attentes du prescripteur et du patient, la qualité du premier contact avec l'adolescent est fondamentale propice à la "co-création d'une relation de confiance" favorable à l'alliance thérapeutique.

Il faut aussi savoir accepter parfois au début un temps de non-compliance qui permet à l'adolescent de tester l'adulte et de vérifier sa capacité de décision.

 

Docteur Patricia BLONDEL et Docteur Elisette ANDRIANANJA

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