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Docteur Anne Margot-DUDOT (centre d'evaluation et de traitement de la douleur fondation Rotschild, paris) douleurs apres lesion medullaire, classification iasp 2000 - 3r a.n.m.s.r. - n°66 - 1er trimestre mars 2003


La douleur est une séquelle observée chez 70% des blessés médullaires (BM). Les deux tiers évoluent selon un mode chronique, un tiers d'entre elles sont décrites comme des douleurs intenses, les douleurs neurologiques réputées pour leur caractère rebelle et leur évolution chronique concernent plus de 30 % de ces patients.

Les conséquences de ces douleurs sont parfois importantes. Elles peuvent ralentir voir interrompre la rééducation et représenter un obstacle à la réinsertion sociale. Insuffisamment prises en compte ou négligées, elles entraîneront si elles persistent des perturbations physiques et psychologiques difficilement réversibles spontanément, à l'origine d'un syndrome douloureux chronique, connu pour sa résistance aux traitements, se surajoutant aux conséquences propres de la blessure médullaire. Une prise en charge précoce de ces douleurs est donc indispensable.

Les syndromes douloureux du BM sont multiples. Si les douleurs sus-lésionnelles sont bien connues des rééducateurs, les mécanismes des douleurs lésionnelles et sous-lésionnelles sont encore mal élucidés et peu étudiés. Leur traitement passera par la compréhension des mécanismes neurophysiologiques souvent complexes. Les études sur ce thème sont en nombre limité et portent essentiellement sur l'épidémiologie et le retentissement de ces douleurs chroniques sur la qualité de vie. Les résultats très variables voire contradictoires de ces études sont probablement dus à l'absence d'une classification reconnue des différentes douleurs observées chez ces patients. La toute récente classification des douleurs des blessés médullaires proposée par l'IASP en 2000 tente de répondre à cette lacune.

Nous présentons ici un résumé de la classification de l'IASP développée par le groupe de travail de "IASP Spinal Cord Injury Pain Task Force" dont les principaux maîtres d'œuvre sont Philippe Siddall, Robert Yeezierski, John Loeser. Nous aborderons ensuite les limites de cette classification à la lumière de notre expérience.

 

Pourquoi une nouvelle taxonomie?

Plusieurs systèmes de classification ont été proposés dans le passé par différents auteurs (Donavan 1982 ; Siddall et aL, 1997 ; Beric et aL, 1999; Bryce et aL, 2000). Aucun jusqu'à présent n'a fait l'objet d'un consensus et l'utilisation de terminologies variées pour décrire les différents type de douleur des blessés médullaires dans les publications illustre parfaitement les difficultés actuelles. Les comparaisons entre études sont de fait difficiles. L'absence d'uniformité dans les critères d'inclusion et dans la terminologie a des conséquences négatives sur la qualité de la recherche et de l'évaluation des traitements.

Les études épidémiologiques

La grande disparité des résultats dans les études sur l'épidémiologie des douleurs, leur sévérité, est en grande partie liée à l'absence de consensus sur la définition et la classification des différents types de douleur retrouvés dans cette population.

La recherche fondamentale

Le besoin d'une classification des douleurs des blessés médullaires est évident dans ce domaine. On dispose maintenant d'un certain nombre de modèles animaux de douleur neuropathique par lésion médullaire. Ces modèles nous aident à mieux comprendre les mécanismes physiopathologiques responsables du développement de douleurs et doivent nous permettre, en identifiant de nouvelles cibles thérapeutiques, de développer des nouveaux traitements. Une taxonomie est indispensable pour approcher ces différents type de douleur sur le plan expérimental

La recherche clinique

Le développement d'études cliniques sur le traitement de la douleur est entravé par l'absence d'une classification uniforme. Le nombre de termes différents décrivant un même type de douleur porte à confusion. Il est indispensable pour toute étude clinique d'identifier. tous les types de douleur généralement associés à une lésion médullaire et d'évaluer leur évolution sous traitement. Une classification standardisée ("taxonomie") a pour objectif d'améliorer la communication entre cliniciens et de rendre plus exactes et précises les évaluations des différentes thérapeutiques antalgiques.

 

Les différents types de douleur

Le système de classification proposé doit englober l'ensemble des douleurs pouvant être retrouvé chez le blessé médullaire (BM). Un certain nombre de termes ont été utilisés dans le passé et sont retrouvés ici. Plusieurs d'entre eux décrivent le même type de douleur. Un résumé des différents types de douleur est présenté ci-dessous.

1 . Instabilité vertébrale mécanique (Mechanical instability of the spine)

Douleur musculo-squelettique en rapport avec la rupture d'un ligament ou une fracture vertébrale entraînant une instabilité. Elle apparaît dès la blessure, rarement plus tardivement.

C'est une douleur vertébrale qui peut irradier vers les extrémités (irradiation non systématisée), en rapport avec les positions, augmentée par l'activité et soulagée par l'immobilisation.

Les RX, le scanner, ou l'IRM, montrent l'instabilité.

La douleur est habituellement sensible aux AINS et aux opiacés. L'immobilisation par corset jusqu'à la guérison spontanée ou intervention chirurgicale de fixation est un traitement efficace pour la plupart des patients.

 

2 . Douleur par contracture musculaire (muscle spasm pain)

Douleur musculo-squelettique se déclenchant quand les contractures sont intenses. Elles touchent le territoire sous-lésionnel dans les lésions incomplètes (spasticité) et la zone sus-lésionnelle dans les lésions complètes (contractures axiales..). Elles débutent à distance du traumatisme.

Le traitement le plus efficace sont les anti-spastiques et les myorelaxants. Les analgésiques en complément sont rarement utiles.

 

3 . Syndromes de contrainte, de surmenage articulaire (Secondary Overuse or Pressure Syndromes

Ces syndromes se développent sur les régions normalement innervées en rapport avec la sur-utilisation de la région concernée (ex: tendinite de la coiffe des rotateurs, rhizarthrose MP,...)

Le délai d'apparition est de quelques mois à quelques années après la blessure médullaire.

Elles sont décrites comme des douleurs localisées s'aggravant lors de l'utilisation de l'articulation ou de la partie du corps concernée, modifiées par l'attention, la position et l'utilisation du fauteuil roulant.

Elles peuvent êtres soulagés par le repos, les antalgiques et co-analgésiques.

Les syndromes canalaires entrent dans ce groupe de douleur (ex: canal carpien) : ils peuvent coexister avec d'autres douleurs et seront documentés par les examens électrophysiologiques.

La douleur peut être soulagée en modifiant les facteurs ergonomiques (fauteuil), par les orthèses, par la décompression chirurgicale dans le cas d'un syndrome canalaire.

4 . La compression des racines nerveuses (Nerve Root Entrapment)

Douleur à type d'élancement, brûlure, coup de poignard sur le territoire du nerf, uni ou bilatérale.

La topographie se situe sur le niveau lésionnel. Elles débutent en générale précocement depuis le traumatisme.

Elles sont en rapport avec une atteinte des racines du plexus brachial et du plexus lombo-sacré.

L'EMG et les PES sont utiles pour identifier le niveau de ces lésions. Le scanner, l'IRM mettent en évidence la compression du nerf dans un foramen ou par un disque (bien que les mêmes résultats puissent être retrouvés en l'absence de douleur).

Si la douleur est associée à une instabilité, elle peut être soulagée par l'immobilisation.

Le traitement est médical (opiacés et/ou médicaments des douleurs neuropathiques). S'il existe une compression osseuse ou du matériel discal, la chirurgie de décompression est indiquée.

L'atteinte de la queue-de-cheval fait partie de cette catégorie. Il est important de classer les douleurs sur syndrome de la queue-de-cheval comme des douleurs neuropathiques périphériques, nous orientant ainsi vers le développement de nouvelles molécules ciblant ces mécanismes périphériques.

5 . La déafférentation segmentaire (segmentai deafferentation)

Douleur neuropathique sur la limite de la lésion (frontière de la sensibilité) appelée aussi douleur lésionnelle (transitional zone pain).

Elle s'étend sur 2-4 dermatomes, unilatérale ou bilatérale, en ceinture, souvent associée à une allodynie et une hyperpathie de la région douloureuse.

Elle se développe généralement dans les premiers mois après le traumatisme et ne répond pas généralement aux opiacés. Elles répondent mieux aux traitements des douleurs neuropathiques. Dans le cas de douleurs rebelles invalidantes, la neurochirurgie de section (DREZ) ou la stimulation cordon ale postérieure (si les PES sont préservés) peuvent être proposées.

6 . Douleur médullaire (spinal cord injury pain)

Ces douleurs sont diffuses sur la région anesthésiée, sous le niveau lésionnel, généralement bilatérales. (anciennement appelées douleur de déafférentation, dysesthesic pain, central dysesthesia syndrome).

Elles sont décrites comme des brûlures, fourmillements, sensation de glace, crampes, battements le plus souvent permanentes.

Non reliées aux positions, aux activités, elles peuvent augmenter en cas d'infections intercurrentes.

Ce sont les douleurs les plus difficile à traiter: faible réponse aux opiacés, meilleurs réponses par le traitement des douleurs neuropathiques. Elles sont parfois soulagées par la morphine intrathécale, la clonidine, quand les autres voies sont inefficaces.

Elles ne répondent pas à la cordotomie ou autre procédure de section et répondent rarement à la stimulation corticale.

 

7 . Douleur sur syringomyélie (syringomyela)

Elles surviennent plusieurs années après le traumatisme.

Il s'y associe un déficit neurologiq ue ascendant (sus lésionnel) et une douleur suspendue. Uexamen neurologique montre une hypoesthésie thermoalgique (le tact étant souvent respecté) sur un territoire au dessus de la lésion primitive. Le diagnostic est confIrmé par l' IRM médullaire.

En cas d'une cavité avérée un traitement chirurgical de dérivation peut être proposé.

 

8 . Douleur viscérale (viscerale pain)

Ces douleurs sont souvent décrites comme des brûlures, des crampes, le plus souvent permanentes, localisées dans l'abdomen, souvent mal définies, variables en intensité. Elles sont en rapport avec les afférences normales du Sympathique ou du Vague Elles peuvent exister isolées sans pathologie viscérale bien identifiée.

 

9 . Facteurs cognitifs, émotionnels et environnementaux (cognitive, affective and environmental factors)

Ces facteurs se surajoutent à chacune des douleurs décrites ci-dessus.

Ils peuvent constituer les facteurs majeurs d'invalidité et l'obstacle principal au succès de la réinsertion.

Une prise en charge psychologique peut s'avérer nécessaire.

 

Un système de classification

La classification à trois niveaux permet une meilleure approche clinique, une aide à l'identification des mécanismes de la douleur et des traitements.

Chaque niveau définit la structure et la pathologie responsable de la douleur.

Le niveau I est très global et divise simplement la douleur en douleur nociceptive et douleur neuropathique. Même si ce n'est pas toujours exact, ces catégories se distinguent par leur localisation et leur description:

La douleur nociceptive : profonde, endolorie, courbature sur un territoire innervé;

La douleur neuropathique est habituellement décrite comme des coups de couteau, des élancements, des décharges électriques, des brûlures. Elles touchent le territoire déafférenté ou allodynique.

Le niveau II regroupe plusieurs définitions des différents types de douleur et oriente vers des traitements

La douleur nociceptive est divisée en douleur musculo-squelettique et viscérale

La douleur neuropathique est divisée en douleur sus-lésionnelle, lésionnelle et sous-lésionnelle, (en référence au niveau de la lésion médullaire).

Le niveau III porte sur une classification plus précise des structures impliquées et des pathologies. Elle identifie des mécanismes possibles et leur implication thérapeutique. Par exemple, la douleur musculo-squelettique peut être liée à une contracture musculaire, un traumatisme osseux, ou une inflammation péri-articulaire.

Il faut noter que la douleur psychogène n'est pas incluse dans cette classification. Les facteurs cognitifs, émotionnels et environnementaux sont fréquemment associés à chacun des types de douleur et devront être considérés comme des facteurs favorisants. UIASP indique que les facteurs psychologiques peuvent être considérés comme faisant partie de chacun des symptômes douloureux rencontrés et n'appartiennent pas à un type de douleur particulier.

Les limites de cette classification:

La distinction entre lésion médullaire complète et lésion médullaire incomplète (douleur sur territoire anesthésié et douleur sur territoire hypo-esthésié ou allodynique) n'apparaît pas dans cette classification. Cette donnée apparaît pourtant essentielle dans l'interprétation des mécanismes des douleurs. Si dans les lésions complètes, la distinction entre douleur nociceptive et neuropathique (axe I de la classification) est aisée, il en est tout autrement dans les lésions incomplètes où cette distinction est difficile d'autant que la sémiologie des douleurs nociceptives sur des territoires partiellement déafférentés est souvent trompeuse. Les douleurs neuropathiques peuvent être parfois l'expression d'une pathologie fonctionnelle ou lésionnelle sous jacente (vessie hyperactive, infection urinaire, syndrome inflammatoire à distance) apparaissant avec la pathologie et pouvant diminuer voire s'estomper avec la guérison de cette pathologie. La recherche d'épines irritatives est d'ailleurs essentielle dans la démarche diagnostique d'une douleur neuropathique lésionnelle ou sous-lésionnelle d'apparition récente ou dans le cas d'une exacerbation de douleurs sous lésionnelles anciennes ( il en est de même pour la spasticité, autre dysfonctionnement médullaire ). Ces épines irritatives comme un mécanisme possible de la douleur neuropathique seraient à inscrire dans l'axe III.

 

Conclusion

La classification de l'IASP permet ainsi d'aborder l'ensemble des douleurs pouvant être rencontrées dans cette population. Elle fournit une aide au diagnostic et des orientations thérapeutiques. Son utilisation par les professionnels doit permettre de vérifier sa faisabilité et de mieux dégager ses limites.

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