Docteur Samy BENDAYA (1) Docteur Edouard THEVENIN LEMOINE (2) Docteur Frédérique LEBRETON (1) Docteur Dorothée HENNEBELLE (1) Docteur Claire AYMARD (1)
I/ GENERALITES
La survenue d'une paraplégie post-traumatique expose à des complications précoces dont dépend le pronostic immédiat. Les complications tardives viennent hypothéquer la qualité de vie de ces malades.
Les études montrent qu'avec le vieillissement les besoins en tierce personne augment(21); ils passent de 0 heure à 2h par jour(6). PENTLAND(23), en 1995, montre que les deux principaux facteurs de bien-être et de maintien de l'indépendance sont l'état de santé et les revenus. L'état de santé dépend d'une part de l'ancienneté de la lésion médullaire et surtout de l'age.
Avec le vieillissement les paraplégiques se plaignent essentiellement d'une fatigabilité croissante (étude de GREW 1990 et KENETH 1993) viennent ensuite les douleurs et les nombreux problèmes physiques.
La pathologie des membres supérieurs chez les médullaires est au premier plan. Elle est corrélée plus à l'ancienneté de la lésion qu'à l'âge. L'état de fatigue est influencé par de nombreux facteurs (le sommeil, la dépression, l'anxiété, la diminution de force des muscles sus-lésionnels liée à la réduction des activités physiques, la diminution de l'endurance, les pathologies intercurrentes, l'âge, l'ancienneté de la lésion et les douleurs).
CAUSES DE DECES
DIRK(12), 1997, fait également une corrélation entre l'âge et les causes de décès. Il retrouve en effet une augmentation de la mortalité chez les personnes âgées de plus 50 ans, victimes de tétraplégie post-traumatique.
Dans l'étude de Keneth, le pourcentage de survie des tétraplégiques complets est de 13 % à 1 an, et de 93% pour les tétraplégiques incomplets. La morbidité est proportionnelle au niveau neurologique, les facteurs de risques de complication sont l'âge au moment de l'accident, le niveau neurologique et les antécédents médicaux.
Enfin, dans les formes complètes, les causes du décès sont infectieuses ou respiratoires, voire vasculaires, à la fois durant la première année post-traumatique, ainsi que dans la phase séquellaire aussi bien dans les formes complètes qu'incomplètes.
En conclusion
La fatigue, l'état de satisfaction de vie et l'indépendance fonctionnelle sont plus corrélés à l'âge qu'à la durée de la lésion médullaire. La durée de la lésion médullaire ,la sécurité financière et l'âge ont cependant une influence importante sur l'état de santé.
JAMES(1), souligne que la durée de vie des sujets jeunes est proportionnellement plus longue que celle des personnes plus âgées au moment de la survenue de la paraplégie. En revanche, le décès chez les sujets jeunes survient plus pour des raisons psychologiques (le suicide.).
KENETH insiste également sur le facteur de l'âge comme élément de diminution de l'indépendance physique plus que, selon lui, le niveau neurologique. Avec l'âge surviennent les dégradations fonctionnelles liées aux douleurs d'épaule, la fatigue, la faiblesse, et la surcharge pondérale, ainsi que la spasticité.
II/-MORBIDITE
Cette revue de littérature montre l'importance de la bonne prise en charge, aussi bien à la phase aiguë que pendant la phase séquellaire à la fois des problèmes respiratoires, du traitement des pathologies infectieuses qu'elles soient d'origine urinaire, cutanée, ou autre, ainsi que des pathologies cardio-vasculaires.
Les complications uronephrologiques sont au premier plan des causes des morbidités au début. Leur évolution dépend du type de la lésion médullaire, du mode de drainage vésical et bien entendu de la qualité de prise en charge du patient. Les améliorations accomplies ces dernières années font que l'espérance de vie rejoint celle de la population générale.
Les études montrent que les atteintes supra sacrées ont plus de répercussion au niveau du bas appareil urinaire chez les patients utilisant des percussions et appareillés par un collecteur d'urines que chez ceux utilisant des auto-sondages propres. Par ailleurs, les pressions vésicales dans ces vessies centrales ont tendance à baisser avec l'âge après la première décade (CARDENAS(8)). Les facteurs pronostiques soulignés avec la plus grande insistance sur le plan urodynamique(4) sont : la compliance vésicale, la pression pré-mictionnelle quand elle dépasse 40cm d'eau multiplie le risque de détérioration par 7, l'hyperactivité vésicale avec une pression supérieur à 80 cm d'eau, plus importants encore sont la durée et la répétition des contractions vésicales. La diminution de cette pression après quelques années pourrait s'expliquer par l'infection et l'inflammation chronique qui modifie le tonus et la fonction réflexe
La dyssynergie vésico-sphinctérienne des vessies centrales semble être un facteur non négligeable. Enfin, la lithiase semble être un facteur péjoratif pour le haut appareil urinaire.
GAULT(17), place les complications urologiques en 3 stades :
- à court terme de 0 à 5 ans : peu sévères : lithiases, reflux vésico-urétéral, sténose urétérale.
- à moyen terme (5 à 10 ans), diverticule urétral, travail vésical dangereux, reflux vésico-urétéral, pyélonéphrite, hydronéphrose, sténose urétrale.
- à long terme supérieures à 10 ans, les cas plus graves : insuffisance rénale, reflux vésico-urétéral petit rein, vessie dangereuse (haute pression intra-vésicale, reflux vésico-rénal et dyssynergie vésico-sphinctérienne), pyonéphrose, néoplasie vésicale, incontinence et cystocèle.
Ces diverses complications soulignent l'importance d'abord d'un bon équilibre vésico-sphinctérien permettant une évacuation régulière de la vessie à basse pression dans un premier temps, couplé à un suivi systématique de qualité spécialisé annuel pendant les 5 premières années post-traumatiques et espacées ensuite comportant une radiographie simple (Abdomen Sans Préparation), une échographie, un examen cyto-bactériologique urinaire et une créatininémie.
La bonne prise en charge de ces problèmes urinaires a permis l'amélioration de l'espérance de vie des paraplégiques. Le pronostic uronephrologique est dominé également parle risque cancérologique. Dans la population générale, le cancer de prostate est la 2ème tumeur la plus fréquente et la 3ème cause de mortalité chez l'homme dans les pays industrialisés. Les causes sont inconnues mais une rupture de la balance entre androgènes et œstrogènes, observée avec l'âge, pourrait jouer un rôle.
L'amélioration de la durée de vie des paraplégiques et tétraplégiques jusqu'à 70 et 80 ans laisse penser qu'il sont exposés au cancer de prostate dont l'incidence passe de 14 % entre 50-60ans à 80% au delà de 90 ans (Wyndaele (36)). Ce risque tumoral s'observe également dans les vessies traitées par entérocystoplastie d'agrandissement chez les femmes neurologiques initialement avec une vessie de petite capacité(15). En effet quelques cas de dégénérescence carcinomateuse ont été observés au niveau de la néo-vessie(5).
les complications respiratoires :1ère cause de mortalité (Dirk(12)), elles sont proportionnelles au niveau neurologique par atteinte de la mécanique ventilatoire, l'absence des abdominaux entraîne des difficultés à l'expiration. D'autre part une position basse du diaphragme génère un manque d'efficacité inspiratoire. Ces troubles sont responsables d'une baisse de la capacité vitale avec un syndrome restrictif,(capacité pulmonaire totale < à 70%) auquel se surajoutent des sur-infections broncho-pulmonaires par stase responsables d'un syndrome mixte obstructif et restrictif, ce qui souligne l'importance de la rééducation respiratoire, à la fois à la phase aiguë et pendant la phase séquellaire.
Le port d'une gaine de contre pression abdominale, le renforcement des muscles respiratoires sus-lésionnels et accessoires, ainsi que l'assouplissement de la cage thoracique permettent d'améliorer l'oxygénation cellulaire. Le Burd et les manœuvres d'ouverture thoracique peuvent être un complément utile.
Tout épisode infectieux doit être traité de façon efficace afin d'éviter une décompensation respiratoire rapide.
La vaccination antigrippale chez les tétraplégiques est obligatoire compte tenu de cette fragilité respiratoire.
Les complications digestives sont dominées à la phase aiguë par l'ulcère de stress, la dilatation gastrique et l'iléus paralytique. A la phase chronique ce sont essentiellement les troubles du transit et les problèmes proctologiques qui sont au 1er plan (hémorroïdes, fistule anale, marisque). Ces problèmes proctologiques sont majorés par les gestes locaux de curage digital et toucher rectal afin de déclencher une défécation réflexe.
Importance à cette égard d'une bonne hygiène alimentaire comportant un régime riche en fibres, pauvre en résidus, des massages coliques et de l'acquisition d'un bon équilibre défécatoire, non traumatique pour la marge anale.
Le risque d'escarre (cf article, Colin) est élevé à la fois à la phase aiguë et séquellaire le risque augmente avec l'âge à partir de 10 à 15 ans de paraplégie (BEURET BLANCARD)
Les complications vasculaires sont fréquentes à la phase aiguë (embolie pulmonaire, phlébite). L'incidence reste élevée à la phase chronique (X 8)(7).
La durée de l'anti-coagulation préventive n'est pas clairement établie dans la littérature, estimée au maximum à 6 mois en fonction des cas pathologiques (RICHARD). Il existe des complications cardio-vasculaires propres à la lésion médullaire mais qui semblent augmenter avec l'âge. L'incidence des pathologies cardio-vasculaires dans l'étude de GROH(maladie coronaire, infarctus du myocarde, HTA, AVC, troubles du rythme, valvulopathie) est corrélée au niveau neurologique.
Le risque de pathologie cardio-vasculaire est dominé par l'artériosclérose et troubles du rythme. Il est associé au caractère plus ou moins complet (FRANKEL-ASIA).
Les maladies cardio-vasculaires représentent la 2ère cause de mortalité des blessés médullaires: d'après GROH(18), les sujets avec une paraplégie plus distale sont candidats à une pression artérielle plus élevée et donc plus exposés aux risques de maladies coronaires. Les sujets avec des niveaux neurologiques élevés les tétraplégiques sont plus candidats à des troubles du rythme et d'A.V.C nécessitant une surveillance cardio-vasculaire rigoureuse. Bien entendu les sujets paraplégiques hauts (de nouveau dorsal supérieur) et tétraplégiques sont soumis à la phase aiguë à des risques d'hyper-réflexie autonome qui semble diminuer avec l'âge.
III/-COMPLICATIONS NEURO-ORTHOPEDIQUES
Plus tardivement le paraplégique est soumis à des efforts physiques mettant à rude épreuve le secteur sus-lésionnel et particulièrement mes membres supérieurs et le rachis cervical. Ces derniers sont souvent responsables d'une aggravation fonctionnelle, pouvant aboutir dans certains cas à des tableaux de tétraplégie fonctionnelle. Ceci met en exergue l'importance de l'adaptation de l'environnement, de l'accomplissement de gestes ergonomiques, de l'entretien spécifique des secteurs sus-lésionnels exposés. La poursuite des exercices sportifs dans le cadre des activités handisports est également un facteur non seulement d'intégration sociale mais aussi de reconditionnement physique général et d'entretien neuro-orthopédique.
Les douleurs neurologiques (cf article de Genet) sont soit lésionnelles et surtout sous-lésionnelles, localisées aux membres inférieurs et au périnée. Elles sont variables de 11 à 94% selon la littérature(24). Elles se voient surtout dans les lésions dorsales basses et lombaires hautes de T7 à L2 dans environ 52% des cas. Elles seraient invalidantes dans 25% des cas. Elles nécessitent toujours de rechercher une épine irritative qui peu exacerber ces douleurs. Les douleurs paroxystiques peuvent être soulagées par le traitement anti-épileptique à faibles doses augmentées progressivement ; les douleurs continues par les dérivés tricycliques.
La survenue de douleurs, notamment dans le territoire sus-lésionnel, en dehors des pathologies de surmenage des membre supérieurs et du rachis cervical, doivent inciter à rechercher systématiquement une complication neurologique de type syringomyélie post-traumatique.
La syringomyélie
Selon UMBACH(30), l'incidence de la syringomyélie varie de 0.3 à 3.2% avec une moyenne de 1.3%. L'intervalle de temps de son apparition varie de 2 mois à 36 ans post-traumatiques. Elle se voit avec la même fréquence dans les lésions complètes et incomplètes sans relation avec l'intensité du traumatisme initial. Elles sont plus fréquentes dans les lésions thoraciques et lombaires que cervicales.
En dehors du contexte traumatique, elle peut se voir dans les suites de tumeur extra-médullaire, méningite tuberculeuse, arachnoïdite, traumatisme cervical sans lésion neurologique initiale. Elle peut être associée à un kyste arachnoïdien. L'extension peut se faire soit vers le haut ou vers le bas par rapport au niveau lésionnel. Dans la pathogénie de cette syringomyélie sont évoqués :
- une lésion vasculaire éloignée de la lésion initiale, le rôle de l'ischémie et des micro-infarctus, la mobilisation excessive de la moelle cervicale, l'action locale des enzymes cellulaires de type lysosome, la liquéfaction de l'hématome, voire la nécrose hémorragique de la moelle ou l'œdème et l'ischémie secondaire à l'arachnoïdite initiale.
- L'extension de la cavité serait liée à des modifications de pression dans le système veineux par l'action des veines intra-médullaires sur la pression du liquide céphalo-rachidien.
- La présence d'arachnoïdite avec adhérence de la moelle au niveau du site de la lésion joue un rôle prépondérant.
Les symptômes qui doivent attirer l'attention : la présence de douleurs à l'effort, la toux et l'éternuement (signes duremériens), apparition du déficit sensitif suspendu, aggravation d'un déficit moteur et augmentation de la spasticité. La présence de signes végétatifs de type hyper sudation, hypertension artérielle, serait moins fréquente que les premiers symptômes déjà évoqués. Le premier signe d'examen clinique est une diminution ou une abolition des réflexes.
WIART(34) classe l'évolution de la syringomyélie post-traumatique en 4 stades lorsque celle-ci à une évolution ascendante :
Stade 0 : aucun signe
Stade I : faible paresthésie occasionnelle et dysesthésie, faiblesse musculaire, perte d'un point dans la cotation internationale, asymétrie des réflexes.
Stade II : modéré, douleurs fréquentes, hypoesthésie, déficit moteur modéré, perte de deux points, amyotrophie débutante et aréflexie unilatérale.
Stade III : sévère, comporte des douleurs permanentes, intenses, anesthésie, déficit moteur avec perte de plus de 2 points en cotation internationale, amyotrophie et aréflexie bilatérale.
L'examen paraclinique primordial pour dépister et suivre ces syringomyélies est l'IRM qui a largement détrôné le myélo-scanner. L'EMG montre une augmentation de la latence de l'onde F et une diminution des réponses motrices.
L'évolution naturelle de la syringomyélie est imprévisible, elle peut se faire soit vers la stabilisation spontanée soit vers l'aggravation. En cas d'aggravation, plusieurs techniques chirurgicales sont proposées : aspiration du contenu du liquide, syringostomie, drainage du syrinx mais surtout technique de schunt, soit syringopleural ou syringopéritonéal à fortiori présence d'arachnoïdite (Schaller (27)). Celle-ci donne un résultat favorable avec une diminution des signes cliniques de 75 à 100% des patients, à 1 an. Même si la dérivation syringopéritonéale permet de contrôler le volume de la cavité, elle ne permet pas de prévenir les phénomènes dégénératifs locaux autours de la cavité responsable de l'aggravation de la myélopathie vers le bas.
Par ailleurs la présence de cathéter. semble favoriser les phénomènes inflammatoires locaux. Selon BARAT(2), dans les formes complètes, la récupération est meilleure en rapport avec la persistance d'une activité physique plus importante chez les paraplégiques incomplets de nature à augmenter la pression dans les veines épidurales.
Les complications à rechercher en cas de syrinx traité par dérivation sont: un déplacement secondaire du cathéter avec arachnoïdite fibreuse, une hématomyélie dont le traitement chirurgical.
Est préconisée dans la surveillance d'un traumatisme médullaire la réalisation d'une IRM de référence qui sera à renouveler en fonction des modifications de l'examen neurologique, en faveur notamment d'une telle complication. Par ailleurs toute compression médullaire, de nature à favoriser le développement de ces cavités syringomyéliques, nécessite un traitement chirurgical avec une décompression et stabilisation du foyer.
Les complication orthopédiques sont marquées par :
le développement d'une ostéoporose sous-lésionnelle. Il s'agit d'une complication précoce qui s'observe à partir de 6 semaines post-traumatiques. Elle serait chez les femmes aggravée par la ménopause. Les fractures semblent augmenter avec la durée de la paraplégie, elles sont estimées de 0.3% à 1an, à 2.5% à 20 ans.
Le siège des fractures se situerait selon Dauty(10) au 1/3 inférieur au fémur et au 1/3 supérieur du tibia pour le paraplégique ; Le radius et le tibia sont particulièrement exposés chez le tétraplégique pour Frey-Rindova(16). Cette fragilité osseuse serait proportionnelle au niveau neurologique et à l'ancienneté de la lésion.
L'arthrose, elle peut être soit pré-existante ou secondaire à l'atteinte neurologique.
Dans la lésion médullaire complète incompatible avec la marche, l'évolution d'une éventuelle arthrose de hanche et de genou pourrait être vraisemblablement ralentie par la diminution de l'appui. En revanche, dans les formes incomplètes où la marche est possible, la spasticité peut augmenter les contraintes articulaires et aggraver l'évolution. Les reconstructions arthroplastiques de ces articulations sur un terrain ostéoporotique propice aux ostéomes, avec les risques infectieux secondaires à point de départ urinaire ne semblent pas une bonne indication. Elles seraient à réserver plutôt aux formes très incomplètes compatibles avec la marche et sans risque infectieux.
Les lésions dégénératives de hanche :
Dans l'étude de WYLIE(35), il rapporte à 20 ans d'évolution, l'apparition de modification radiologique de hanche chez 70% des tétraplégiques versus 37 % des paraplégiques.
Il explique ces anomalies par la présence d'un volume de muscles inactifs plus importants chez les tétraplégiques que le paraplégique. Par ailleurs, le niveau d‘activité physique semble jouer un rôle déterminant.
En effet, les patients non actifs ou avec une activité réduite, auraient tendance à développer plus des lésions dégénératives de hanche 65%, par rapport à ceux actifs (38%) dont les lésions dégénératives sont peu sévères. Les infections urinaires ne semblent pas avoir d'incidence dans le développement de ces lésions dégénératives de hanche.
La coxarthrose serait plus fréquente dans les atteintes flasques et dans les lésions médullaires cervicales.
Dans les atteintes flasques, elle s'explique par l'altération du métabolisme cartilagineux. Plus de 2/3 de la nutrition du cartilage articulaire provient du liquide synovial dont la circulation est modulée par le pompage musculaire occasionné par les muscles péri-articulaires.
En ce qui concerne les lésions cervicales, celles-ci s'accompagnent d'une altération plus importante du tonus musculaire qui est proportionnelle au niveau lésionnel.
En conclusion , la coxarthrose semble directement liée au niveau lésionnel par altération des muscles qui auraient une action de maintien de la circulation du liquide synovial.
Un niveau d'activité physique suffisant pourrait protéger cette articulation.
Les rétractions musculaires et les ostéomes sont des complications redoutées chez les paraplégiques.
Toute atteinte du système nerveux central accompagné de comas, quelque en soit l'étiologie peut se compliquer de para-ostéo-arthropathies (POA). Le mécanisme lésionnel serait lié au traumatisme neurologique central qui entraînerait des anomalies de contrôle de l'arc réflexe nociceptif, celui-ci s'accompagne de micro-traumatismes locaux périostés qui vont engendrer une vasodilatation avec des réactions inflammatoires induites par les neuropeptides, aboutissant à la formation de cellules ostéogéniques et à l'ossification ectopique secondaire. Les facteurs favorisants sont liés à l'immobilisation. en effet, les POA ne se verraient pas chez des patients mobilisés passivement et doucement dans les 7 premiers jours, l'augmentation de pression sur les structures péri-articulaires et dans les espaces médullaires des os adjacents, les microtraumatismes, la mobilisation du pool calcique, la stase vasculaire avec l'augmentation du Ph du sang veineux sont des facteurs favorisants.
Le traitement préventif en dehors des mobilisations douces précoces doit comporter des anti-inflammatoires non stéroidiens à action anti-prostaglandine II.
Le membre supérieur du paraplégique :
Le membre supérieur portant du blessé médullaire vieillissant est menacé de certains nombres de complications. Celle-ci sont liées aux modifications physiologiques, entraînées par la sédentarité (réduction d'activité physique) et ponctuellement par le surmenage et hyperactivité des membres supérieurs. Ce surmenage est majoré par le surpoids.
Epaule
Les douleurs sont proportionnelles à l'ancienneté de la paraplégie 12% à moins de 5 ans, la fréquence passe à 20% entre 15 et 20 ans, et de 100% au delà de 25 ans.
Les femmes paraplégiques sont plus exposées aux douleurs d'épaules que l'homme paraplégique. Ceci s'explique d'une part par certaines activités ménagères et familiales particulièrement traumatisantes pour le membre supérieur. Ce dernier serait également moins conditionné chez la femme que chez l'homme à supporter des contraintes engendrées par l'utilisation d'un membre supérieur portant (transferts et propulsion en fauteuil roulant manuel).
Les pathologies sont de deux ordres : rhumato-orthopédique et neurologique.
Les complications ortho-rhumatologiques de l'épaule sont dominées par les pathologies de coiffe, de l'acromio-claviculaire, les tendinopathies et les bursites. Enfin les nécroses avasculaires de tête humérale. WARING(32) signale une prépondérance des douleurs d'épaule à la phase précoce de la tétraplégie, contrairement au paraplégique où la symptomatologie douloureuse est proportionnelle à la durée de l'atteinte neurologique.
Chez le tétraplégique ces douleurs apparaissent à J+14 chez 75% des tétraplégiques dans 61 % des cas elles sont bilatérales. Les douleurs semblent proportionnelles à l'âge et au niveau lésionnel. Ces douleurs ont tendances à rétrocéder au profit d'une raideur d'épaule dans la phase précoce. Chez le paraplégique, les lésions dégénératives s'observent de façon plus fréquente chez les patients inactifs (45% des paraplégiques inactifs contre 18 % des paraplégiques actifs(36)) Il souligne à cet effet l'importance des exercices physiques réguliers comme éléments de protection articulaire.
Il n'en demeure pas moins que l'hyper utilisation des membres supérieurs dans certaines circonstances favorisent le développement d'une pathologie dégénérative de l'épaule dans les circonstances suivantes :
technopathie
- Lors des transferts, BARBER, montre que la pression de repos dans l'espace acromio-deltoïdien passe de 40 mmhg à 250mmhg lors de la phase portante d'un transfert latéral. Ceci pourrait expliquer la fréquente des lésions de la coiffe et de la pathologie sous acromio- deltoïdienne.
Ces transferts sont d'autant plus nocifs qu'ils se font sur un plan inégal (supérieur à l'horizontale). Les autres mouvements dont le mécanisme est incriminé sont :
- Selon CURTIS(9) les mouvements du bras au dessus de l'horizontale et de la tête,
- se nettoyer le dos, mouvement de rotation interne du bras,
- propulsion d'un fauteuil roulant sur une pente ,
- pour les paraplégies incomplètes lors de la déambulation pendulaire avec deux cannes béquilles.
Ces douleurs d'épaule limitent l'autonomie dans les activités de vie quotidienne, diminuent l'efficacité du mouvement, entraînent une fatigue précoce avec une diminution d'endurance non sans conséquences sur le plan cardio-respiratoire, engendrent des troubles posturaux qui favorisent l'apparition secondaire d'obésité, de scoliose d'escarres, majoration de la spasticité. Ces douleurs d'épaule augmentent donc avec l'ancienneté de la paraplégie, observées de façon équivalente chez les para et tétraplégiques bas, la fréquence est moindre chez les tétraplégiques hauts, ces derniers étant protégés en quelque sorte par la réduction de mobilité active.
Leur dépistage précoce est favorisé par la réalisation d'un examen clinique méthodique et en fonction du contexte clinique une échographie, un athro-scanner, voire l'IRM permettent d'affiner le diagnostic. En effet, les lésions très évoluées et irréparables de la coiffe entraînent toujours des pertes d'autonomie aboutissant à des tableaux de tétraplégie fonctionnelle. Leur prévention passe par une kinésithérapie adaptée (renforcement de la coiffe et abaisseurs), l'organisation de l'environnement, la prévention des gestes brusques et l'apprentissage des règles de protection articulaire (Sinnott(28)).
L'ostéonécrose de la tête humérale signalée par BARBER., observée à 19 ans chez 5 patients sur 31, aucune cause médicale n'a été retrouvée qui s'expliquerait selon lui par l'augmentation de la pression intra-articulaire qui dépasserait de loin la pression artérielle > à 2.5 fois lors des transferts et l'utilisation du fauteuil roulant et entraînerait une ischémie de la tête humérale et donc la nécrose.
Le Coude
Les pathologies du coude sont dominées par des tendinites du coude, l'hygroma du coude. Les tendinites s'expliquent par des gestes répétitifs d'extension effectués lors de la propulsion du fauteuil roulant manuel, des transferts, etc…
L ‘hygroma du coude est favorisé par les micro-traumatismes répétés par contacts et frottements directs sur la région du coude.
Les complications osseuses de surmenage :
Les fractures de fatigue sont décrites chez les paraplégiques au niveau de l'humérus et des deux os de l'avant bras. Il s'agit d'une pathologie de surmenage observée essentiellement dans les zones sous-lésionnelles dont la difficulté réside dans un diagnostic précoce d'où l'intérêt de la réalisation d'une radiographie systématique devant des douleurs aux membres supérieurs chez le paraplégique et tétraplégique.
Pathologie du poignet , syndrome de canal carpien Ce syndrome est associé à des traumatismes répétés au niveau du ligament annulaire du carpe. Sa fréquence est également proportionnelle à la durée de la paraplégie, la fréquence est estimée à 40% dans la littérature chez les anciens paraplégiques. L'étiologie est mécanique pure sans troubles métaboliques associés notamment au diabète. L'atteinte du côté dominant est plus fréquente.
Les signes électro-physiologiques sont présents dans 73% des cas, en cas de syndrome de canal carpien, le syndrome du cubital au coude y est associé dans 40% des cas. La prévalence augmente avec l'ancienneté de la lésion. De 6 à 10 ans à 28% et au delà de 10 ans à 64% selon GELMAN(19).
La physiopathologie s'explique par l'augmentation de la pression dans le canal carpien lors des transferts de façon répétée dans la journée. L'augmentation de la pression à 230mmHg, occasionne une ischémie du nerf médian . L'allongement de la durée de vie et le vieillissement du paraplégique favorisent la survenue du syndrome du canal carpien.
Le diagnostic comporte des examens de sensibilité, le test de WEBER est positif si la discrimination est supérieure à 6mm, le test de monofilament de SEMMES ou WEINSTEIN qui est positif s'il est supérieur à 2,23. Cliniquement, on peut noter ; une atrophie thénarienne, un signe de Tinel et un signe de Falen. Les critères EMG associent un allongement de la latence distale motrice qui est supérieur à 4.4ms et de la latence distale sensitive qui dépasse 3.4ms.
ALJURE(1) signale une incidence de plus de 90% chez les paraplégiques à plus de 31 ans de recul post-traumatiques. Il insiste sur l'importance du dépistage, de la surveillance et du traitement précoce du canal carpien. Enfin, parmi les complications neurologiques, la névralgie cervico-brachiale est une complication à rechercher chez le paraplégique. Elle s'explique par la dégénérescence cervicale proportionnelle à l'âge et qui semble favoriser par l'hyperlordose cervicale compensant une cyphose dorsolombaire globale. Cette attitude est nécessaire pour le maintien de l'horizontalité du regard et prédispose à une cervicarthrose précoce pluri-segmentaire (UMBACH(31)). Ces douleurs cervicales sont favorisées également par les transferts et la marche appareillée.
CONCLUSION
Cette revue de la littérature, met en évidence l'importance chez le paraplégique vieillissant du dépistage précoce des pathologies intercurrentes à travers un suivi rigoureux et spécialisé. L'éducation et la sensibilisation du patient vis-à-vis de ses complications potentielles revêt une importance capitale. Celles-ci peuvent hypothéquer sa qualité de vie . A cet égard une prise en charge pluridisciplinaire médico-chirurgicale s'avère indispensable.
(1)Médecin de Médecine Physique, Service de Rééducation Neurologique, Hôpital Robert Ballanger. Aulnay sous Bois (93) (2) Médecin de Médecine physique, Service de Rééducation Neurologique CMPJA-Bouffémont (95)
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