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Professeur Philippe AZOUVI - (hôpital raymond poincaré -92) Evolution neuropsycologique des traumatises craniens severes


EVALUATION NEUROPSYCHOLOQIQUE DES TRAUMATISES CRANIENS SEVERES

Professeur Philippe AZOUVI

 

Service de Rééducation Neurologique, Université René Descartes, CHU Paris-Ouest, Hôpital Raymond Poincaré, 92380 Garches

 

Les séquelles neuropsychologiques, incluant à la fois des déficits des fonctions cognitives et des modifications du comportement et de la personnalité, sont certainement la principale source de handicap séquellaire des traumatisés crâniens sévères. Elles conditionnent, en grande partie, le pronostic ultérieur et en particulier la réinsertion sociale, familiale et professionnelle. Leur évaluation est relativement simple dans les formes les plus sévères chez les patients présentant des déficits cognitifs massifs.

Toutefois, chez les patients ayant une bonne récupération apparente, elle peut être plus difficile, nécessitant une évaluation plus spécialisée et approfondie. En effet des modifications subtiles notamment des fonctions exécutives, pouvant perturber de façon importante le fonctionnement du patient dans sa vie quotidienne, peuvent ne pas être détectées par les évaluations psychométriques traditionnelles.

 

LES TROUBLES DES FONCTIONS COGNITIVES INSTRUMENTALES

Si les troubles aphasiques sont relativement peu fréquents, en revanche des troubles de la communication verbale sont fréquents et parfois invalidants. Il s'agit surtout de troubles de la parole et de la voix (dysarthrie, dysprosodie), présents dans près de 30% des cas de traumatisme crânien grave (Samuel et al., 1998). Des troubles de la compétence communicative et de la structuration du discours en rapport avec un syndrome frontal sont également fréquemment retrouvés et peuvent rendre le discours de ces patients fragmenté, insignifiant et incohérent (Basso, 1995). Quant aux troubles importants du langage, ils sont plus rares mais l'existence d'une aphasie anomique est retrouvée relativement fréquemment.

 

LA BAISSE DE L'EFFICIENCE INTELLECTUELLE GLOBALE

L'efficience intellectuelle évaluée par les épreuves psychométriques classiques est souvent chutée (Mandleberg et Brooks, 1975). Cette chute concerne toutefois essentiellement le score du quotient performance à la WAIS, le quotient verbal étant habituellement préservé avec un écart entre les deux pouvant aller jusqu'à 20 points.

 

LES TROUBLES DE LA MEMOIRE

Il s'agit là probablement du déficit cognitif le plus fréquent des traumatisés crâniens sévères. Il est habituel de distinguer deux formes bien différentes:

a) L'amnésie post-traumatique correspond à la période durant laquelle le patient au décours du traumatisme et du coma, est confus, désorienté, incapable de mémoriser des informations nouvelles et souffre d'une amnésie rétrograde. Ces troubles régressent progressivement et la durée de la phase d'amnésie post-traumatique a une valeur pronostique majeur et largement démontrée (Russel et Smith, 1961).

b) Les déficits persistants de la mémoire. La sortie de la face d'amnésie post-traumatique ne veut pas dire que le fonctionnement mnésique est redevenu normal. Au contraire, les troubles persistants de la mémoire sont extrêmement fréquents. Ils sont parfois reconnus par le patient lui-même sinon au moins par son entourage, et habituellement mis en évidence par les tests neuropsychologiques. Ces troubles respectent la mémoire à court terme du moins telle qu'elle est évaluée par l'empan à l'endroit. En revanche, la mémoire à long terme est déficitaire dans toutes ces modalités : verbale, visuelle, en rappel comme en reconnaissance.

Ces troubles sont de durée prolongée. Ils persistent de nombreuses années après le traumatisme crânien dans les cas les plus graves et leur impact péjoratif sur la réinsertion notamment professionnelle a été bien démontré.

Les mécanismes en sont encore discutés. Il est vraisemblable qu'ils sont à mettre au moins en grande partie sur le compte d'un dysfonctionnement frontal et sur l'existence de troubles attentionnels (Azouvi et al., 1996a). Il ne s'agit en effet pas d'un véritable oubli à mesure mais plutôt d'une mauvaise stratégie d'apprentissage avec en particulier une mauvaise utilisation de l'imagerie mentale et de l'encodage sémantique (Levin, 1989; Van der Linden et Meulemans, 1995).

 

LES TROUBLES DE L'ATTENTION ET LE RALENTISSEMENT DU TRAITEMENT DE L'INFORMATION

Les difficultés de concentration et d'attention sont signalées par la majorité des patients et par leur famille (entre 30 à 50% des traumatisés crâniens sévères) (Azouvi et al., 1998). La lenteur cognitive a été largement démontrée depuis les années 40. Elle est proportionnelle à la gravité du traumatisme et elle tend à persister au-delà de la deuxième année dans les cas les plus sévères. L'origine du ralentissement est discutée. Il semble toutefois qu'il y ait un accord actuellement pour reconnaître que ce ralentissement est vraisemblablement secondaire aux lésions axonales diffuses. Il s'agit donc probablement d'un ralentissement non spécifique touchant toutes les phases du traitement de l'information.

En ce qui concerne les troubles spécifiques des fonctions attentionnelles elles-mêmes, la plupart des auteurs les ont étudié dans le cadre du modèle de Van Zomeren et Brouwer (1994), distinguant parmi les fonctions attentionnelles : l'attention focalisée, l'attention divisée, l'attention soutenue et l'alerte phasique. La plupart des études expérimentales concordent pour admettre l'existence chez les traumatisés crâniens sévères, d'un déficit marqué des capacités d'attention divisée. Il est possible que ce déficit soit en grande partie la conséquence de la lenteur du traitement de l'information, une atteinte plus sélective des mécanismes de contrôle et de répartition des ressources attentionnelles est discutée (Azouvi et al., 1996b). En ce qui concerne l'attention focalisée et l'alerte phasique, les données sont plus contradictoires. En dehors du ralentissement, il ne semble pas que ces fonctions soient franchement déficitaires (Ponsford et Kinsella, 1992; Van Zomeren et Brouwer, 1994). Les traumatisés crêniens sévères ont toutefois des difficultés à maintenir une performance de façon stable au couurs du temps (trouble de l'attention soutenue) (Whyte et al., 1995).

 

LES TROUBLES DES FONCTIONS EXECUTIVES

Ils sont particulièrement fréquents dans cette population et jouent un rôle majeur péjoratif sur la réinsertion professionnelle. Il s'agit à la fois de difficultés d'initiatives, de modifications dans l'organisation des stratégies, de difficultés de conceptualisation (Mattson et Levin, 1990). Une perturbation des mécanismes d'inhibition ainsi que de la flexibilité mentale a également été retrouvée. La mise en évidence de ces perturbations des fonctions exécutives est toutefois difficile du fait du manque de sensibilité et de spécificité des tests neuropsychologiques traditionnels.

Une évaluation dans des conditions dites « écologiques », proche de celles de la vie de tous les jours paraît souhaitable, avec des épreuves telles que le test des errances multiples ou le test des 6 éléments, mis au point par Shallice & Burgess (1991), ou le test de recherche de route de Boyd & Sautter (1993). Ce type de tests peut mettre en évidence dans des situations ouvertes et non structurées, des déficits qui n'apparaissent pas dans les tests fermés et structurés de la neuropsychologie plus traditionnelle.

 

LES MODIFICATIONS DU COMPORTEMENT ET DE LA PERSONNALITE

Ces troubles qui peuvent survenir de 50 à 70% des cas dans les traumatismes crâniens sévères peuvent être d'une gravité variable. Ils peuvent retentir fortement sur l'équilibre familial et sont source, comme cela a été démontré par Brooks & McKinlay (1983), d'une sensation de fardeau importante pour l'entourage familial. Il peut s'agir soit de modification sur le versant de l'inhibition avec un apragmatisme et un manque d'initiative, soit sur le versant de la désinhibition avec une impulsivité, une intolérance aux contrariétés et aux frustrations (Mazaux et Destaillats, 1995; Prigatano, 1987). Ces difficultés peuvent même aboutir à des comportements anti-sociaux avec parfois une agitation, une agressivité, qui peut nécessiter un traitement spécifique.

 

EN CONCLUSION : les troubles neuropsychologiques sont largement dominés par les troubles de la mémoire, des fonctions exécutives et de l'attention sur lesquels se rajoutent un ralentissement non spécifique de la vitesse de traitement de l'information, et des modifications du comportement de de la personnalité. Ces troubles nécessitent une évaluation spécialisée par une équipe de neuropsychologues ayant l'expérience des patients cérébro-lésés.

Références

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