CHEZ LE BLESSÉ MÉDULLAIRE VIElLLISSANT
Docteur Denis COLIN Centre de l'Arche Saint Saturnin (72)
L'escarre est une complication du long cours redoutable et malheureusement trop fréquente du blessé médullaire puisque son incidence annuelle est évaluée à 26% (1). Cette incidence augmente régulièrement avec l'âge et les équipes sont de plus en plus régulièrement confrontées aux défis thérapeutiques complexes des escarres du blessé médullaire âgé. Selon l'enquête récente Tetrafigap(2) les escarres constituent 19,7% des motifs de réhospitalisation. L'escarre est bien connue pour être une plaie d'apparition souvent insidieuse qui devient très vite un danger majeur mettant en cause un équilibre difficilement obtenu après des mois de rééducation ou des années de précautions quotidiennes. Au delà de ses répercussions fonctionnelles, sociales et psychologiques toujours graves, l'escarre peut aussi devenir une menace immédiate pour la survie du paraplégique et constituer une véritable urgence thérapeutique(3).
Le mécanisme de formation de l'escarre le plus classiquement admis est une pression exercée sur les tissus mous interposés entre les saillies osseuses et le lit ou le fauteuil. Cette pression provoque une ischémie loco-régionale puis une nécrose tissulaire qui devient vite irréversible (4). Le paraplégique vit les deux tiers de son temps au fauteuil, en appui parfois instable sur une zone étroite et vulnérable, la région ischiatique, qui supporte des pressions particulièrement élevées. Les régions trochantérienne et ischiatique sont particulièrement exposées lorsqu'il existe des perturbations statiques mais aussi lors des micro-traumatismes répétés engendrés par les transferts; des bursites d'appui se forment et engendrent des traumatismes permanents pour les tissus mous du voisinage; elles peuvent également se surinfecter et constituer alors la première étape de l'escarre qui s'extériorise secondairement. Ce mode d'installation souvent insidieux explique souvent des retards de diagnostic qui peuvent être lourds de conséquences pour le patient.
Le facteur mécanique de la pression est aggravé par des éléments cliniques péjoratifs qui se conjuguent pour constituer un terrain de risque majeur: l'atteinte motrice et trophique, les troubles sensitifs, les dysfontionnements sphinctériens, les perturbations du tonus musculaire, les troubles vaso-moteurs sous lésionnels. D'autres facteurs sont plus spécifiques du "vieillissement" des patients: les artériopathies proximales des membres inférieurs, les complications orthopédiques secondaires et les facteurs psychologiques (5), même si leur évaluation et leur prise en charge n'est pas aisée. Enfin le vieillissement tissulaire joue aussi certainement un rôle fondamental, même si peu d'études permettent de le caractériser précisément. Il faut aussi mentionner la baisse très significative du contenu en collagène des tissus sous lésionnels.
Clinique
1.) Le bilan général
La survenue d'une escarre impose de pratiquer un bilan minutieux du patient. Ce bilan doit être effectué en milieu spécialisé par des équipes rodées à la prise en charge du paraplégique. L'état général est évalué (recherche d'une fièvre, d'un amaigrissement, anémie, passage en revue des grandes fonctions). Les facteurs de risque spécifiques sont le caractère complet de la lésion, la spasticité, les antécédents d'escarres, les complications médicales associées et l'importance de la perte des capacités fonctionnelles
2) Le bilan de l'escarre
a) les topographies: 70 % des escarres au long cours concernent la région pelvienne, c'est à dire les ischions, les trochanters et le sacrum; la localisation talonnière est également fréquente; il ne faut cependant pas négliger les autres zones de compression possible, les condyles fémoraux, les malléoles et d'une manière générale toutes les régions cutanées situées en regard d'une saillie osseuse. Enfin il n'est pas rare d'observer une escarre sur une zone inattendue lorsqu'une contrainte mécanique particulière a pu s'exercer ;
C'est le cas de l'escarre péno-scrotale provoquée par la compression de l'urètre par la sonde urinaire; dans le même ordre d'idées toute contention orthétique, les palettes ou les accoudoirs d'un fauteuil roulant, un vêtement trop serré, sont autant de menaces d'escarres
b) les stades :
On distingue classiquement quatre stades se différenciant par la profondeur de l'atteinte tissulaire (classification du Groupe Européen de l'Escarre, EPUAP). Chez le blessé médullaire ces distinctions descriptives sont assez artificielles. Il est en effet courant qu'une lésion apparemment simple masque une atteinte plus profonde. Il n'y a donc pas de succession mais plutôt un télescopage des stades. Malgré tout il est utile de différencier les stades de l'escarre pour en faciliter la description.
- Le stade 1 l'érythème, est une rougeur persistante accompagnée d'une augmentation de la chaleur et d'un oedème local.
- Le stade 2 est celui de la phlyctène ou de l'ulcération superficielle. La distinction entre une phlyctène séreuse et une phlyctène hématique doit être faite, la seconde étant toujours le signe d'une atteinte tissulaire plus profonde.
- Le stade 3 est l'ulcération de profondeur moyenne, qui n'atteint pas le muscle; il débute par une nécrose qui s'élimine spontanément ou après excision.
- Le quatrième stade est une ulcération profonde atteignant toutes les couches tissulaires; il se révèle après l'élimination d'une nécrose pour certaines topographies ou après ouverture d'une bursite infectée, c'est notamment le cas des lésions ischiatiques ou trochantériennes. Elles sont parfois spectaculaires en raison d'un décollement sous jacent massif ou une fistulisation à la peau d'une bursite profonde.
c) complications
La première complication de l'escarre chez le blessé médullaire est certainement son infection (6). C'est en réalité une surinfection de voisinage concernant une bourse séreuse ou une articulation qui peut revêtir une gravité exceptionnelle (cas de la hanche ou du genou). L'ostéite est également fréquente, pouvant conduire à une chronicisation de l'escarre. Ces premières extensions de l'infection risquent d'évoluer vers une septicémie susceptible d'engager le pronostic vital
Le traitement de l'escarre
La prévention est certainement le traitement le plus efficace de l'escarre (7). Elle est théoriquement acquise lors de la phase accidentelle initiale mais l'expérience démontre trop souvent qu'elle est inégalement appliquée au long cours. Les grands principes qui lui ont été enseignés doivent donc être régulièrement repris et discutés. L'accent est mis sur la qualité des transferts, l'utilisation d'un coussin de qualité, la gestion des positions, l'auto-inspection et la palpation biquotidieune (quand elle est possible) des zones d'appui et, d'une manière plus large, une prise en charge complète des facteurs de risque classiques.
L'intérêt des consultations régulières et systématiques revêt ici une importance capitale. Cependant le patient doit être entouré, guidé mais pas surprotégé. La prévention de l'escarre est placée sous sa responsabilité, dans toute la mesure du possible. Lorsque le niveau de l'atteinte médullaire est trop élevé pour qu'il en soit le premier acteur cette responsabilité n'est pas automatiquement transférée à un tiers. Le patient dépendra d'une tierce personne qui aura été formée mais il conservera au maximum l'initiative de la prévention
Un des premiers principes du traitement de l'escarre constituée est son dépistage le plus précoce possible. Son traitement est d'autant plus facile que la lésion est débutante. Ce dépistage dépend avant tout du patient ou de ses proches
1) Le traitement général
Lorsque l'escarre est constituée des mesures urgentes s'imposent. Il est important de solliciter immédiatement un avis spécialisé car il faut dans tous les cas revoir l'ensemble de la prise en charge. On doit donc traiter le patient dans sa globalité, identifier dans la mesure du possible les circonstances d'apparition de l'escarre, et mettre en place des soins locaux et généraux de bonne qualité. La première décision à prendre est la suppression de l'appui sur la zone concernée en ne mettant pas en danger d'autres régions du corps.
2) Le traitement local
Il est difficile de proposer une conduite standardisée pour le traitement de l'escarre du blessé médullaire. Néanmoins les propositions suivantes peuvent servir de guide.
Les deux premiers stades sont généralement du ressort d'un traitement local.
- L'érythème est mis en décharge et surveillé avec beaucoup d'attention; l'application d'une huile peroxydée peut être un appoint; l'évolution de cette lésion est parfois spontanément résolutive, les principes de prévention sont alors simplement réactivés. Il en est de même pour une bursite débutante découverte par la palpation.
- Une phlyctène séreuse est incisée; si le couvercle épidermique peut être conservé cette lésion fait l'objet d'une simple surveillance, l'excision compète étant pratiquée huit à dix jours plus tard lorsque la réépidermisation sous jacente est complète. Si ce n'est pas le cas la plaie est alors traitée comme une ulcération superficielle. Le choix se fait entre un pansement gras changé tous les deux jours ou un hydrocolloïde sous forme de plaque qui est renouvelé lorsque le pansement est saturé.
Les stades 3 et 4 font le plus souvent l'objet d'une prise en charge chirurgicale lorsqu'il s'agit de lésions de la région pelvienne. Pour les autres topographies, ou quand l'indication chirurgicale ne peut pas être retenue, la conduite est médicale.
- La nécrose est dans tous les cas soigneusement excisée. Ce geste est pratiqué lorsque le couvercle nécrotique a été ramolli par des pansements imbibés de sérum physiologique pendant quelques jours. La phase de détersion débute. Les objectifs sont alors d'éliminer les tissus nécrosés résiduels, de contrôler l'exsudat de la plaie, de réduire au maximum le risque de surinfection et de favoriser le bourgeonnement et la réépidermisation.
- La détersion peut être assurée par des alginates sous forme de compresses renouvelées tous les jours lorsque la plaie est exsudative ; dans le cas contraire un hydrogel est proposé.
Le contrôle de l'infection est délicat. Les antiseptiques sont utilisés de manière judicieuse. Un aspect inflammatoire d'une plaie et de son pourtour, son aggravation brutale, doivent faire redouter une infection; outre la prise en charge plus globale du problème il faut à nouveau procéder à une détersion mécanique.
Le bourgeonnement est ensuite stimulé par l'utilisation de pansements gras renouvelés tous les deux jours. La réépidermisation est en général assurée par un pansement gras ou un hydrocolloïde.
La place de la chirurgie
Elle ne se conçoit que dans une dynamique de filière médico-chirurgicale spécialisée. Les indications opératoires des escarres de stade 3 et 4 chez le blessé médullaire sont larges pour plusieurs raisons: le gain substantiel de temps de cicatrisation chez des patients pour qui l'escarre représente une perte d'autonomie préjudiciable, une cicatrisation spontanée plus longue est souvent de qualité médiocre, exposant facilement le patient aux récidives in situ, enfin un risque septique non négligeable.
Avant toute décision un bilan local et général complet s'impose; des clichés radiographiques permettent d'éliminer une ostéite et d'évaluer la gravité d'une scoliose éventuelle et de son retentissement sur la statique pelvienne. Des soins préopératoires sont indispensables; l'appui sur l'escarre est rigoureusement proscrit, enfin une détersion mécanique est réalisée. La place de la thérapie par pression d'air négative peut trouver ici sa place.
Les techniques chirurgicales employées sont bien codifiées (8,9); la plus appropriée est celle du lambeau musculo-cutané qui permet d'obtenir un recouvrement de bonne qualité de l'escarre. Ce lambeau a un rôle de "matelessage" de sécurité sur une aire d'appui. L'intervention débute par une excision large des zones nécrosées et d'une éventuelle bursite, de manière à exposer une zone tissulaire saine et bien vascularisée. Les saillies osseuses sont abrasées pour faciliter l'adhérence des lambeaux et réduire le risque de contrainte sur les tissus réparés. Le choix du lambeau musculo-cutané dépend de la topographie, de la profondeur et de la taille de l'escarre. Le chirurgien a toujours le souci d'économiser le capital musculo-cutané du patient. Un lambeau est donc transféré avec son pédicule vasculaire sur le site préalablement excisé et préparé. La phase post-opératoire exige un nursing irréprochable; l'appui sur la région cicatricielle est réduit au plus strict minimum; lorsque le patient peut la tolérer, la position en procubitus est excellente, en veillant bien sûr à ne pas exposer dangereusement de nouvelles zones d'appui; le choix d'un support garantissant des pressions d'appui basses est indispensable. Les soins de rééducation, l'hygiène, la correction d'une éventuelle anémie, sont autant de nécessités pendant cette phase post-opératoire immédiate. La remise en charge sur la zone opérée est progressive et très surveillée, notamment pour les zones d'appui ischiatique. Utilisation des capteurs de surface peut être une aide précieuse lors de cette phase afin de régler au mieux le couple coussin-fauteuil.
La chirurgie de l'escarre s'inscrit donc dans une prise en charge globale de qualité du patient. Elle doit être l'occasion de reprendre l'histoire naturelle de l'escarre, de définir le plus précisément possible les circonstances de sa survenue pour en tirer un enseignement positif et mettre en place des moyens de prévention efficaces. Le suivi au long cours du blessé médullaire pour l'inciter à prendre en charge sa peau est indispensable. Reste le problème difficile à résoudre des escarres multirécidivantes qui font courir le risque de l'escalade thérapeutique et de son issue aléatoire (10).
Conclusion
Le vieillissement des blessés médullaires les expose au risque d'escarre et à leurs complications parfois dramatiques. C'est donc un défi complexe que les équipes soignantes doivent relever. La réponse la plus cohérente est l'association d'une prise en charge multidisciplinaire compétente, de consultations régulières et systématiques et des relais médicaux et para-médicaux de proximité qui nous ramènent à la valeur essentielle de la prévention. .
Docteur Denis COLIN
BIBLIOGRAPHIE
1 - WHITENECK GG. AND AL Mortality, morbidity and psychosocial outcomes of person spinal cord injured more than 20 years ago. Paraplegia 1992 ; 30 ; 617-630 2 .- DESERT JF Enquête TétrAfigap : Les complications rencontrées. Les tétraplégies par lésions médullaires Editions Frison Roche 2001 174-182 3 .- DEVIVO MJ, BLACK KJ , STOVER SL. Causes of death during the first 12 years after spinal cord injury ; Arch Phys Med Rehabil 1993 ; 74 4 - D COLIN ET COL. L'escarre Encyclopédie Médico-chirurgicale (Elsevier Paris) Kinésithérapie-Médecine Physique –Réadaptation, 26-280-B-10, 1999, 15 p; 5 - GROAH SL, STIENS SA, GITTLER MS, KIRSHBLUM (Sous-cote:, MC KINLEY WO Spinal cord injury medecine.5.Preserving wellness and independance of the aging patient with spinal cord injury : a primary care approach for the rehabilitation medecine specialist Arch phys Mes Rehabil 2002 ; 83 ;Suppl 1 S2-9 6 - DAROUICHE R, LANDON G, KLIMA M, MUSER D, MARKOWSKI, J. Osteomyelitis associated with pressure sores. Arch.int.Med.1994 ; 154 : 753-58 7 - Conférence de consensus “ prévention et traitement de l'escarre de l'adulte et du sujet âgé ” texte long. L'escarre n°14 ; 2ème trimestre 2002 p7-20 8 - WILK A. Escarres de décubitus Rev prat (Paris) 1994 ; 44 : 1769-1775 9 - SCHRYVERS OI, STRANC MF, NANCE PW, Surgical treatment of pressure ulcers : 20-year experience. Arch phys Mesd Rehabil 2000 ; 81 ; 1556-1562 10 - LORTAT-JACOB 7, RIMAREIX F, L'escarre récidivée p 298-300 L'escarre Colin D, Barrois B, Pelissier J Editions Masson 1998 .
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