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Docteur Etienne GRONDARD (CRF de Richebourg -78) Indemnisations et lois sociales


INDEMINISATION ET LOIS SOCIALES

APF FORMATION - PALAIS DE L'UNESCO - PARIS

Les traumatismes crâniens 2 - 3 - 4 Février 1998

de la prise en charge médicale à l'accompagnement social

Docteur Etienne GRONDARD

Le but de cet exposé est d'expliquer de façon simple, les possibilités d'indemnisation chez les patients traumatisés crâniens soit par la loi en vigueur du 5 Juillet 1985 (dite "loi Badinter"), soit par d'éventuels contrats d'assurance souscrits, soit par les différentes lois sociales.

 

L'INDEMNISATION

On estime à près de la moitié le nombre de traumatisés crâniens graves indemnisés dans le cadre de la "loi Badinter", c'est-à-dire les accidents de la voie publique quand un tiers est responsable.

60 à 70 % des traumatisés crâniens graves hospitalisés en Service de Rééducation ont pour origine un accident de la circulation.

Rappel:

Quand survient un accident, la responsabilité, c'est-à-dire la faute est établie par un tribunal pénal (habituellement le Tribunal Correctionnel) faisant partie des tribunaux répressifs.

L'indemnisation de la victime par le responsable de la faute, était fixée surtout par un tribunal civil, comme le Tribunal de Grande Instance après une évaluation du dommage effectuée par un ou plusieurs experts nommés par le Tribunal.

Cette indemnisation est partielle quand il y a partage de la responsabilité.

La loi "Badinter" a entraîné un certain nombre de modifications tant au niveau de la responsabilité qui a été étendue (plus de victimes sont désormais indemnisées) que dans les modalités de l'indemnisation en permettant et favorisant les accords à l'amiable qui représentent actuellement près de 85% des dossiers d'accident.

Qu'est la loi "Badinter" ?

La LOI n~85-677 du 5 Juillet 1985 tendant à l'amélioration de la situation des victimes d'accidents de la circulation et à l'accélération des procédures d'indemnisation.

Cette loi est une évolution importante du droit de la responsabilité par rapport à la situation antérieure. Désormais seule la "faute inexcusable" est opposable si elle a été la cause exclusive de l'accident.

Cette loi comporte une extension du droit à l'indemnisation :

Après un accident de la voie publique, à partir du moment "où un véhicule terrestre à moteur est impliqué", l'indemnisation devient systématique pour :

  • Les victimes piétons et cyclistes âgés de moins de 16 ans et de plus de 70 ans.
  • Les invalides dont le taux reconnu par la CDES ou la COTOREP est égal ou supérieur à 80%

La responsabilité civile est étendue:

  • au gardien ou conducteur d'un véhicule
  • aux passagers du véhicule

Un fonds de garantie est constitué quand le responsable des dommages demeure inconnu ou n'est pas assuré.

Des "démarches" sont établies pour accélérer l'indemnisation et favoriser les transactions, c'est-à-dire les accords à l'amiable.

En résumé:

Quand un véhicule est "impliqué" dans un accident et qu'il a entraîné un dommage à une personne, l'assureur du véhicule a obligation d'adresser une offre d'indemnisation dans les 8 mois qui suivent. Si l'état de la personne n'est pas consolidé, il s'agit d'une provision.

L'offre définitive d'indemnisation doit être faite 5 mois après que l'assureur ait été prévenu de la consolidation des blessures.

Dès sa première correspondance, l'assureur est tenu d'informer la victime qu'elle peut obtenir de sa part une copie du procès verbal d'enquête de police ou de gendarmerie et qu'elle peut se faire assister d'un avocat et d'un médecin en cas d'examen médical.

Si la victime ou son conseil, estime que l'offre de l'assurance est insuffisante, elle peut agir en justice et demander réparation devant un tribunal civil, comme c'était le cas à chaque fois avant la loi "Badinter".

Cette loi comporte de nombreuses autres clauses et il est prévu des sanctions quand les délais ne sont pas respectés mais aussi quand l'offre d'indemnisation est jugée insuffisante par le juge.

Il faut bien comprendre que si l'action auprès d'un tribunal civil peut être évitée par une transaction (un accord à l'amiable) entre les parties, l'action éventuelle auprès d'un tribunal pénal n'est en rien modifiée.

Comment se déroule l'indemnisation?

  • L'accord à l'amiable:

Lors d'un accord à l'amiable, un médecin-expert de l'Assurance examine la victime. Il fait une première évaluation qui lui permettra d'apprécier l'importance du dommage et d'établir la date probable de consolidation des blessures. Ces informations sont adressées à la Compagnie d'Assurance.

La Compagnie d'Assurance pourra alors prévoir l'importance du dossier, son chiffrage. Une fourchette est établie.

L'expertise est aussi adressée à la victime (à son tuteur).

Le médecin d'Assurance reverra régulièrement la victime jusqu'à une dernière expertise une fois la consolidation obtenue. Il fixera alors un certain nombre de postes de préjudice. Cette évaluation définitive servira de base à la Compagnie d'Assurance pour faire une offre d'indemnisation.

Ainsi sont déterminés

  • La durée de l'Incapacité Temporaire Totale (ITT),
  • L'éventualité d'une Incapacité Temporaire Partielle (ITP) et sa durée,
  • L'Incapacité Permanente Partielle (IPP) qui sera le taux d'incapacité définitive au stade des séquelles,
  • L'éventualité d'un préjudice professionnel,
  • Les besoins en tierce-personne,
  • Le quantum ou pretium doloris c'est-à-dire le "prix de la douleur",
  • Le préjudice esthétique,
  • D'éventuels autres préjudices comme un préjudice d'agrément pour les activités sportives, l'utilisation d'un instrument de musique,
  • Les soins futurs prévisibles (qui seront à la charge de l'Assurance).

Pour déterminer l'IPP, un barème est utilisé; habituellement il s'agit du barème fonctionnel qui est le barème utilisé en droit commun. Dans ce barème des échelles (côtées de 1 à 7 ou de "très léger" à "très important") sont établies pour chiffrer le quantum doloris et le préjudice esthétique.

Quand le dossier est difficile comme c'est souvent le cas pour les patients victimes d'un traumatisme crânien sévère, il est fréquent que le médecin-expert de la Compagnie d'Assurance demande un avis complémentaire, un sapiteur qui peut être un médecin connaissant bien la neuropsychologie, un ophtalmologue, etc...

A partir de l'expertise, l'Assurance chiffrera les différents préjudices et fera une offre d'indemnisation.

Les préjudices patrimoniaux (ITT, ITP, IPP, tierce personne) sont soumis au recours de la Caisse d'Assurance Maladie qui va "se rembourser". Elle peut ainsi prendre jusqu'à la totalité de l'indemnisation comme c'est souvent le cas chez l'enfant longuement hospitalisé (Hôpital, Centre de Rééducation, puis établissements scolaires du milieu protégé).

Les préjudices extrapatrimoniaux (quantum doloris, préjudice esthétique, d'agrément) ne sont pas soumis au recours des caisses d'assurance maladie. Ces préjudices représentent des sommes d'argent relativement modestes comparativement à celles des préjudices patrimoniaux.

Lors d'un accord à l'amiable, la victime peut se faire assister par un avocat qui peut négocier avec l'assurance. Lors de l'expertise, elle peut aussi se faire assister d'un médecin de recours. L'avocat et le médecin de recours peuvent être ceux de la propre assurance de la victime quand celle-ci a souscrit au préalable un contrat dans ce sens. D'autre part, dans le cadre de l'accord à l'amiable, un arbitrage peut être demandé par les parties. Il va de soi que le choix de l'arbitre doit avoir l'assentiment des parties.

  • La voie judiciaire:

La victime peut à tout moment saisir (par l'intermédiaire de son avocat) le Tribunal de Grande Instance pour demander réparation.

Le tribunal va nommer un ou des experts auxquels il adresse une mission : il s'agit d'une série de questions auxquelles l'expert va devoir répondre et qui comprennent l'évaluation des différents postes de préjudice précédemment cités.

Là aussi, l'expert pourra demander l'avis d'un ou plusieurs sapiteurs.

C'est le Tribunal qui fixera le montant de l'indemnisation en fonction de l'évaluation faite (expertise). A ce sujet il faut savoir que le juge n'est pas tenu par les conclusions de l'expert même s'il en tient compte habituellement. L'expert est en quelque sorte un technicien qui renseigne le juge lequel jugera selon son intime conviction. On voit ici l'importance de l'évaluation mais aussi du rôle de l'avocat de la victime, lui-même éclairé par le médecin de recours.

Une des parties pourra faire appel de la décision.

Le fait d'engager une action auprès du Tribunal ne retire en rien la possibilité d'un accord à l'amiable entre les parties qui fera cesser la procédure.

  • Quelles observations peut-on faire, quels problèmes surviennent chez les traumatisés crâniens?
  • La constitution du dossier de demande d'indemnisation est primordiale. Or il faut savoir qu'en droit commun c'est à la victime (à son conseil) d'apporter la preuve du dommage subi, c'est-à-dire de montrer les blessures et de déterminer le lien de causalité entre l'accident et celles-ci. Il est indispensable d'avoir les éléments du dossier médical, des examens complémentaires,
  • Les troubles neuropsychologiques, leurs répercussions sur la vie familiale, les études, la profession, ... sont les plus difficiles à évaluer et une sous-évaluation est fréquente, particulièrement chez le jeune enfant où les éléments de comparaison sont difficiles à établir.

Cette évaluation nécessite du temps, il faut la répéter. L'examen neuropsychologique est indispensable, mais il faut aussi apprécier réellement ce qui se passe sur le terrain.

L'avis d'une équipe pluridisciplinaire entraînée est indispensable, mais il semble que les experts n'en tiennent pas toujours suffisamment compte.

La demande de réparation repose sur la plainte, les doléances de la victime. Mais chez le traumatisé crânien grave, l'anosognosie est fréquente, les plaintes peuvent être réduites, voire inexistantes.

  • La consolidation des blessures doit être fixée après un recul suffisant: Au minimum 2 ans, plutôt 3 ans, voire davantage chez les enfants et adolescents pour lesquels l'évaluation d'une probable perte de chance scolaire ou professionnelle sera à établir à la majorité. Ces délais sont trop souvent écourtés, sans tenir compte suffisamment des conséquences socio-professionnelles, surtout chez l'enfant.
  • L'information des victimes, de leur famille est difficile après un tel accident. La plupart sont mal informées, ne se font pas assister et ne sont pas capables d'apprécier si les évaluations et les propositions financières qui leur sont faites correspondent bien au préjudice subi. Or le mécanisme de l'indemnisation qui oppose une Assurance à un particulier souvent fragile, n'offre pas toutes les garanties aux victimes.

Les victimes et leur famille ne sont souvent pas capables de négocier.

Il faut savoir que les sanctions prévues par la loi en cas d'indemnisation insuffisante sont rarement appliquées !

  • Concernant le but de l'indemnisation : il faut bien comprendre que l'indemnisation doit aider le traumatisé crânien à vivre, à établir un projet pour toute sa vie.

Contrairement à ce qui est dit habituellement, il est extrêmement difficile de "revenir en aggravation". Un évènement médical nouveau est nécessaire. Ce n'est pas le cas quand les parents décèdent par exemple ou que le couple se brise. Il est donc nécessaire de bien établir les besoins de la victime suite à l'accident comme la prévision du financement d'un établissement d'accueil en long séjour quand la famille ne pourra plus assumer cette tâche.

  • En ce qui concerne le mécanisme de l'indemnisation, il faut savoir que :

Dans le cas d'un accord à l'amiable, la plupart des dossiers reposent sur l'évaluation du seul Médecin-Conseil de Compagnie d'Assurance ou désigné par l'Assurance, qu'elle rémunère et dont elle n'est pas "tenue" par les conclusions.

De même, comme nous l'avons vu, quand la procédure est judiciaire, le juge n'est pas tenu par l'avis de l'expert.

On voit l'importance dans les deux cas de l'assistance par un médecin de Recours qualifié qui pourra aider utilement la victime. Mais là aussi, il ne faut pas confondre (comme c'est souvent le cas) le recours privé effectué par un médecin choisi par la victime et celui qui est effectué par un médecin d'Assurance dans le cadre d'un contrat d'assistance-recours souscrit au préalable par la victime. Tout porte à croire qu'un médecin ou un avocat habituellement rémunérés par les assurances ne sont pas les mieux placés pour défendre une victime contre l'une de ces assurances.

  • La valeur du point d'indemnité est sujette à des variations importantes selon les parties:

Qu'en est-il des capacités professionnelles ? Une tierce-personne est-elle nécessaire ? Sa définition ? Ces points sont parfois oubliés ou sous-évalués.

Les enjeux financiers sont aussi tellement importants chez les traumatisés crâniens sévères !

On sait que par la voie judiciaire, les indemnisations accordées par les magistrats sont sensiblement plus élevées (jusqu'à 30 à 40% en plus).

  • Dans le cas de l'enfant : le règlement trop précoce des dossiers conduit à une sous-évaluation fréquente, surtout pour la perte de chance scolaire et professionnelle. D'autre part le coût de l'éducation protégée est très élevé et il est nécessaire d'en tenir compte dans le chiffrage. En judiciaire, les juges en tiennent compte habituellement.

Les autres indemnisations:

Celles-ci concernent les différents contrats souscrits auparavant par les victimes dont les conditions varient d'un contrat à l'autre. Ils ont souvent des spécificités comme ceux qui sont proposés aux familles d'enfants scolarisés qui comportent en plus une aide scolaire pendant les périodes d'exclusion de l'école. Habituellement, un taux d'invalidité est à déterminer selon un barème propre annexé au contrat.

Là aussi l'intérêt de la victime est de se faire assister. Une action judiciaire peut être menée en cas de litige.

Comme l'évaluation neuropsychologique rencontre les mêmes difficultés, les experts s'appuient volontiers sur l'évaluation faite parallèlement dans le cadre de la loi Badinter (quand la victime est indemnisée) en l'adaptant au barème concerne.

LES LOIS SOCIALES

Il s'agit du système français de protection qui comprend essentiellement la Sécurité Sociale (ordonnances de 1945) , le régime des accidents du travail (loi du 30 Octobre 1946), la CDES et la COTOREP et leurs attributions (loi du 30 Juin 1975 ou loi d'orientation en faveur des personnes handicapées)

En fonction de la situation du traumatisé crânien, quels sont ses droits? Quels revenus, Quelles aides principales peut-il obtenir?

Nous ne parlerons que du régime général de la Sécurité Sociale. D'autres régimes (agricole, artisanal, militaire, fonctionnaire,…) ont leurs particularités.

  • S'il travaillait et qu'il a été victime d'un accident du travail reconnu(au travail ou sur le trajet domicile-travail), il va bénéficier d'une rente d'accident de travail. La rente dépend d'un taux attribué par un médecin-expert de la Sécurité Sociale. Celle-ci peut demander des avis complémentaires à d'autres médecins. C'est souvent le cas pour la neuropsychologie.

Dans le cas des traumatisés crâniens, il est important de bien collaborer avec le médecin de la Sécurité Sociale, de lui adresser les différents bilans, de bien expliquer la situation, les difficultés du patient car là-aussi l'évaluation n'est pas toujours facile.

Le taux d'invalidité est attribué selon le barème des accidents du travail, différent du barème fonctionnel appliqué en droit commun. Habituellement, en accident du travail, le taux d'invalidité est supérieur.

Contrairement à l'indemnisation par les tribunaux, l'appel de la décision est une procédure simple et le résultat est souvent favorable à la victime qui bénéficiera de se faire assister d'un médecin. Il faut savoir aussi que contrairement au droit commun où la victime doit faire la preuve de l'imputabilité des blessures à l'accident, en accident de travail, le doute bénéficie à la victime.

Habituellement, si l'évaluation a été bien pratiquée, en accident du travail, la victime retrouve des ressources financières suffisantes, comparables à ce qu'elle avait auparavant. Le montant de la rente dépend du salaire : l'indemnisation est peu élevée quand l'accident de travail est survenu chez des jeunes en stage de formation au moment de l'accident. Un complément de rémunération sera alors apporté en obtenant une partie de l'Allocation Adulte Handicapé.

Cette rente est révisable. A distance, chez le traumatisé crânien, il n'est pas rare que le taux soit diminué de façon importante après un examen un peu rapide sans évaluation neuropsychologique. Il faut faire appel de la décision et se faire assister en Commission d'Appel.

En cas d'accident de la voie publique, si la victime est en tort, elle bénéficie de l'accident de travail. Si elle n'est pas en tort, une action parallèle est menée (application de la loi Badinter). Selon le résultat, l'indemnisation pourra se faire par le régime des accidents du travail ou celui de droit commun. Le régime des accidents du travail qui est habituellement plus favorable aux victimes, est beaucoup plus souvent utilisé. Il faut y ajouter les préjudices extrapatrimoniaux déterminés par l'expertise en droit commun. La Sécurité Sociale se fera rembourser ses créances par l'Assurance du responsable.

  • S'il travaillait et qu'il ne s'agit pas d'un accident du travail:

Une pension d'invalidité peut être attribuée après consolidation des blessures ou après 3 ans d'arrêt maladie ce qui est le recul habituel nécessaire chez le traumatisé crânien pour la consolidation des blessures.

Ici, il s'agit d'une appréciation globale, il n'y a pas de barème. La personne doit avoir une capacité de travail ou de gain réduite au moins des 2/3.

Si la personne peut exercer une petite activité rémunérée, elle relève de la 1ère catégorie (30% du salaire de base environ).

Si la personne est incapable de travailler, elle peut bénéficier de la 2 ème catégorie (50% du salaire de base) ou de la 3 ème catégorie si une tierce personne est nécessaire (50 % du salaire de base + une majoration de tierce personne pour laquelle il n'y a pas de conditions de ressources).

Cette pension est toujours attribuée provisoirement et peut être suspendue en totalité ou partiellement en fonction des revenus du travail (en cas de reprise du travail).

La pension est supprimée à l'âge de 60 ans pour être remplacée par une retraite pour inaptitude.

Le contentieux relève des commissions régionales d'invalidité et d'incapacité permanente. Là aussi, il faut essayer de bien communiquer avec les médecins de la Sécurité Sociale; s'expliquer, transmettre les examens.

Le Fonds National de Solidarité peut accorder une allocation supplémentaire aux personnes qui sont titulaires d'une faible pension d'invalidité ou de vieillesse (en s'adressant au Centre Communal d'Action Sociale CCAS).

Quand un traumatisé crânien a pu reprendre une activité professionnelle à temps partiel ou même à temps complet et qu'il a une perte de revenus (souvent conséquente), une pension d'invalidité peut être demandée et obtenue. Une intervention du médecin traitant auprès de son confrère de la Caisse d'Assurance Maladie expliquant la situation peut être utile.

  • Si la personne ne travaillait pas et qu'à la suite de l'accident elle ne peut pas travailler, qu'elle n'a plus de revenus, elle relève chez le majeur de l'Allocation Adulte Handicapé (AAH) après accord de la COTOREP. Celle-ci est soumise à des conditions de ressources (plafond). L'attribution de l'AAH donne droit à la Sécurité Sociale. Là aussi la collaboration avec la COTOREP doit être étroite pour bien expliquer les problèmes du traumatisé crânien.

Ces prestations sont servies par la Caisse d'Allocations Familiales (CAF) qui peut accorder aussi une Allocation Logement.

  • Dans le cas d'un mineur l'Allocation d'Education Spéciale (AES) peut être accordée par la Commission Départementale d'Education Spécialisée (CDES).
  • Si l'état de la personne adulte relève d'une tierce personne, l'Allocation Compensatrice est attribuée par COTOREP, en fonction des ressources.
  • D'autres aides sont attribuées contribuant à diminuer les charges des personnes handicapées.
  • La carte d'invalidité (attribuée par la CDES et la COTOREP), selon un barème propre, conditionne l'attribution de l'A.E.S et de l'A.A.H en fonction du taux attribué. Elle donne des avantages fiscaux importants (en augmentant d'une demi-part supplémentaire le quotient familial). Elle entraîne une exonération de la taxe télévision, un dégrèvement de la taxe d'habitation et de la taxe foncière, une exonération de la vignette automobile chez les personnes non imposables sur le revenu.
  • Une aide-ménagère peut être accordée (demande à la CPAM ou au CCAS). Elle peut être gratuite (en fonction des ressource).
  • Une auxiliaire de vie peut être accordée. La prise en charge financière se fait par l'octroi d'une allocation compensatrice tierce personne (COTOREP) ou la majoration pour tierce personne en cas d'invalidité (CPAM). De même l'exonération des cotisations patronales de l'auxiliaire de vie ou du personnel de maison peut être accordée par l'uRSSAF.

Des équipements, des aides peuvent aussi être accordés par la Sécurité Sociale.

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