Les conditions de prise en charge par l’assurance maladie des fauteuils roulants électriques et plus largement l’ensemble des véhicules pour personnes handicapées (VPH) à l’achat sont régies par l’inscription au titre IV de la liste des produits et prestations remboursables (LPPR). Ces conditions ayant peu évolué depuis de nombreuses années et étant de moins en moins adaptées, notamment car peu d’accessoires et d’options peuvent être pris en charge, un projet ambitieux de réforme est en cours d’élaboration. Ce dernier a pour vocation de mieux rembourser les fauteuils roulants les plus sophistiqués, mais aussi de favoriser l’adéquation, l’individualisation par la modularité, du VPH aux besoins de la personne. Enfin, cette réforme a également pour vocation d’apporter une aide aux professionnels en charge des différentes phases lors de l’acquisition en leur permettant de s’appuyer sur des annexes allant de l’identification des besoins, en passant par la préconisation des réponses de compensation, puis par la prescription médicale, pour aboutir à la production d’un devis puis la mise à disposition du matériel. Ce projet, dont la date de sortie n’est pour l’instant pas connue, ne deviendra applicable qu’après sa publication définitive. Cependant pour permettre à l’ensemble des acteurs de se former aux principes et mécanismes de cette nouvelle nomenclature, un délai de mise en oeuvre compris entre six mois et un an devrait être prévu.
Prise en charge des fauteuils roulants électriques par l’assurance maladie aujourd’hui : et demain ?
Financial support for electric wheelchairs via the current French health benefits scheme: but what will the future hold?
M. Lambolez
Direction de la compensation
Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA)
T. Girault
Centre d'études et de recherche sur l'appareillage des handicapés (CERAH)
Institut nationale des invalides (INI)
Publié dans La lettre de l'ANMSR volume 28, n°4, Trimestriel décembre 2012
©Springer2012 : avec l'amiable autorisation de l'éditeur
Résumé
Les conditions de prise en charge par l’assurance maladie des fauteuils roulants électriques et plus largement l’ensemble des véhicules pour personnes handicapées (VPH) à l’achat sont régies par l’inscription au titre IV de la liste des produits et prestations remboursables (LPPR). Ces conditions ayant peu évolué depuis de nombreuses années et étant de moins en moins adaptées, notamment car peu d’accessoires et d’options peuvent être pris en charge, un projet ambitieux de réforme est en cours d’élaboration. Ce dernier a pour vocation de mieux rembourser les fauteuils roulants les plus sophistiqués, mais aussi de favoriser l’adéquation, l’individualisation par la modularité, du VPH aux besoins de la personne. Enfin, cette réforme a également pour vocation d’apporter une aide aux professionnels en charge des différentes phases lors de l’acquisition en leur permettant de s’appuyer sur des annexes allant de l’identification des besoins, en passant par la préconisation des réponses de compensation, puis par la prescription médicale, pour aboutir à la production d’un devis puis la mise à disposition du matériel. Ce projet, dont la date de sortie n’est pour l’instant pas connue, ne deviendra applicable qu’après sa publication définitive. Cependant pour permettre à l’ensemble des acteurs de se former aux principes et mécanismes de cette nouvelle nomenclature, un délai de mise en oeuvre compris entre six mois et un an devrait être prévu.
Abstract
The conditions applicable to the financial cover of the French social welfare regarding the purchase of electrically powered wheelchairs, and more generally vehicles for disabled people, are defined by the inscription on title IV of the list of reimbursable products and health benefits. Those conditions have not evolved much since a long time and are less and less adapted, especially because very few accessories and options can be reimbursed, so an ambitious reform project is being developed. This project aims at a better reimbursement of more sophisticated electrically powered wheelchairs, but also at a better adequacy, a better individualization with modularity, of the vehicle to the disabled person. Moreover, this reform has authority to provide a help to professional people who are in charge of the different phases of the purchase, offering them a support in term of annexes, ranging from the identification of the needs, the proposition of compensation answers and the medical prescription to the production of a quotation and the provision of the device. This project, whose date of availability is currently unknown, will be applicable only after it is definitively published. Nevertheless, in order to allow all the stakeholders to train themselves to the principles and mechanisms of this new nomenclature, an adequate implementation time of six months to one year should be provided.
Mots clés VPH · Fauteuils roulants électriques · Assurance maladie · Prise en charge · Projet de réforme titre IV
Keywords Electrically powered wheelchair · French social welfare · Financial support · Reform project
Prise en charge actuelle des véhicules pour handicapés physiques (VHP)
Les conditions actuellement en vigueur de prise en charge par l’assurance maladie des fauteuils roulants et autres VHP sont régies par le titre IV de la liste des produits et prestations remboursables (LPPR).
La LPPR précise quels sont les types de VHP remboursés, comment ils sont constitués, et à quels tarifs ils sont remboursés, tout en précisant les conditions de ce remboursement (comme par exemple la nécessité d’une prescription médicale).
Pour être remboursé chaque modèle de VHP doit avoir satisfait à des tests dans un laboratoire d’essai compétent et indépendant (le CERAH assure ces essais en France) afin de disposer d’une homologation permettant l’inscription à la LPPR.
À chaque code LPPR de VHP correspond une définition de gamme permettant de définir quels sont les modèles (constitution minimale, ce que le bon de commande doit comporter…) qui peuvent être pris en charge, et le tarif de remboursement associé.
Ainsi, dès 2003 un projet de modification des conditions de prise en charge a été amorcé afin de mieux répondre aux besoins des personnes en permettant une individualisation de la réponse, tout en diminuant le reste à charge.
La nomenclature actuelle classe les VHP en cinq catégories (chacune subdivisée en sous-catégories) dont deux concernent les fauteuils roulants à propulsion par moteur électrique.
Quelques rares accessoires bénéficient également d’un remboursement par l’assurance maladie. Mais la plupart des accessoires ou options ne sont, à ce jour, pas remboursés par l’assurance maladie alors que le besoin est réel pour les personnes.
L’une des principales critiques faites à la nomenclature actuelle, depuis plusieurs années, est la non-correspondance des lignes de produits proposées au remboursement avec les besoins spécifiques et individualisés des personnes. En effet, à certains codes correspondent un ou deux modèles (voire aucun), et à d’autres codes jusqu’à plus de 90 véhicules actuellement sur le marché, avec pour un même code des produits présentant des services rendus (SR) bien différents et ne s’adressant pas aux mêmes personnes pour répondre à une hétérogénéité de besoin très importante, et bien entendu la quasi-inexistence de remboursement sur les nombreuses options existantes.
Projet de réforme des conditions de prise en charge des véhicules pour personnes handicapées (VPH)
Le projet de modification a été initié dans les années 2000 afin de proposer une nomenclature modulaire pour permettre l’adéquation de la meilleure solution technique aux besoins de chaque personne. Les travaux ont abouti le 6 août 2010 à la publication d’un avis de projet au journal officiel. Cet avis a permis à l’ensemble des acteurs (fabricants, distributeurs, associations d’usagers, professionnels médicaux et paramédicaux…) de s’exprimer quant au contenu technique et tarifaire de l’avis. Les 650 observations reçues ont été traitées — ou réorientées vers les administrations compétentes — par un groupe d’expert de la Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (CNEDIMTS — anciennement Commission d’évaluation des produits et prestations [CEPP]). Le traitement des observations a donné lieu à trois avis de la HAS ; le principal concerne les VPH[1], puis deux autres viennent le compléter, concernant respectivement les scooters[2] et les produits d’assistance à la posture[3].
On peut noter ici l’évolution du terme employé passant de VHP à VPH, prenant ainsi en compte les évolutions conceptuelles liées à la notion de handicap.
Cependant, tous les VPH ne répondent pas à des besoins très individualisés et ne nécessitent pas de recourir à la modularité. Les données de remboursement des VPH publiées par la CNAMTS montrent que 75 à 80 % des fauteuils roulants pris en charge par l’assurance maladie correspondent à des matériels qui peuvent être qualifiés de basiques.
Ainsi, le Comité économique des produits de santé (CEPS) a décidé de répartir dans le projet de modification des conditions de prise en charge les VPH en trois grandes catégories :
• les VPH non modulaires correspondent aux 80 % évoqués ci-dessus. Il s’agit des matériels répondant à des besoins simples ou à des usages ponctuels, notamment pour les personnes âgées ;
• les VPH spécifiques sont ceux inscrits sous nom de marque à la LPPR (actuellement, un seul produit inscrit — Topchair S) ;
• enfin, les VPH modulaires, dont feront partie les fauteuils roulants à propulsion par moteur électrique, correspondent aux 20 % du marché destinés à compenser des besoins par une individualisation et une certaine sophistication du VPH et/ou pour les personnes dont l’usage du VPH est intensif.
La partie de la nomenclature dite modulaire est construite dans un esprit d’addition virtuelle de divers éléments pour « construire » le véhicule adapté aux besoins de chaque personne. Elle est construite autour de 12 types de VPH auxquels s’ajoutent les produits d’assistance à la posture.
Pour chaque type de VPH et selon les besoins de l’utilisateur, un ou plusieurs modules classés parmi les 12 rubriques proposées devront être ajoutés pour répondre aux besoins.
La nomenclature a été conçue pour être exclusivement additive, c’est-à-dire que chaque véhicule prescrit comprendra uniquement les éléments nécessaires à la personne, répondant à une démarche de réponse individualisée et la plus complète possible.
Chaque rubrique regroupe de 1 à 23 modules. Les modules peuvent être considérés comme les accessoires ou options à adjoindre à l’élément de base pour répondre aux besoins de la personne.
Cependant tous les modules ne sont pas disponibles pour l’ensemble des VPH. Par exemple, la propulsion manuelle bilatérale n’a pas lieu d’être associée à un fauteuil à propulsion par moteur électrique.
Projet également porteur d’une harmonisation des pratiques
Cette nouvelle nomenclature constituera également une aide précieuse à la démarche d’évaluation, de préconisation et de prescription. Avec ce type de nomenclature, un remboursement au plus juste et en fonction de la situation réelle des personnes (prise en compte des besoins en termes de compensation fonctionnelle mais aussi d’environnement et de mode de vie) peut être envisagé.
En appui du processus d’acquisition d’une aide technique, cinq documents d’appui obligatoires pour toute prise en charge devront être renseignés par les différents intervenants auprès de la personne.
Loin de constituer une nouvelle façon de faire, ces documents ont vocation à se substituer à la multitude de documents similaires actuellement utilisés pour permettre une harmonisation des pratiques au bénéfice de l’équité de traitement des personnes nécessitant l’acquisition d’un VPH.
Ces documents seront un appui aux acteurs actuellement en charge de ces étapes. Bien que les acteurs restent les mêmes, la CNEDIMTS a souhaité clarifier le rôle de chacun selon le type de spécialisation, mais aussi selon le type de VPH. Ainsi, pour les fauteuils roulants à propulsion par moteur électrique de positionnement ou verticalisateur, seuls les médecins spécialistes en MPR pourront les prescrire, contrairement aux fauteuils roulants à propulsion par moteur électrique qui pourront également être prescrits par un médecin spécialiste (hors généraliste). Les médecins MPR étant les plus à même de prescrire les VPH, ce sont les seuls à pouvoir prescrire l’ensemble des types de VPH.
Par ailleurs, au-delà des compétences médicales, celles des paramédicaux sont également mises en avant ou tout au moins identifiées comme partie prenante lors des phases précédant la prescription, c’est-à-dire l’évaluation des besoins et la préconisation. Les ergothérapeutes (et kinésithérapeutes) peuvent réaliser de façon autonome et assumer la responsabilité de l’évaluation et de la préconisation.
Ce projet de modification des conditions de prise en charge des VPH par l’assurance maladie n’a pour l’heure pas de date de publication annoncée, mais les instances qui en ont la charge ont conscience qu’un temps suffisamment important devra être laissé aux acteurs avant la mise en application effective de cette réforme afin que chacun puisse s’informer et se former aux principes et outils que le projet de nomenclature propose.