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Docteur Claire JOURDAN, Professeur Philippe AZOUVI (Hôpital de Garches 92): Orientation en médecine physique et de réadaptation de patients victimes d'un traumatisme crânien sévère en île-de-France (RESURGENCES JUIN 2012 N° 45)


Orientation en médecine physique
et de réadaptation de patients
victimes d'un traumatisme crânien
sévère en île-de-France
Auteurs :
CLAIRE JOURDAN, PHILIPPE Azouvi, et les membres du comité de pilotage de l'étude TCG-IDF,
AP-HP, Hôpital Raymond Poincaré, 92380 Garches et Université de Versailles Saint- Quentin.

 (RESURGENCES JUIN 2012 N° 45)

 
Pour les patients traumatisés crâniens sévères, la prise en charge en médecine physique et de réadaptation est une étape importante pour la récupération et l'évaluation approfondie. Une étude de suivi de 504 patients atteints d'un TC sévère en Île-de-France, dont 257 étaient vivants à la sortie des soins aigus, a mis en évidence que 64% des patients ont été admis en MPR, et 3o% sont rentrés au domicile directement. Seuls 45 % des patients étaient adressés vers une structure de MPR spécialisée. Les causes probables de ce défaut d'orientation, ainsi que les caractéristiques des patients qui semblaient favorables ou non au passage en MPR, sont discutées ici.

ENTRE 2005 ET 2007 une étude d'observation sur les victimes de traumatisme crânien (TC) sévère en Île-de-France a été entreprise, dont l'objectif était d'étendre les connaissances épidémiologiques françaises sur les blessés, de pré­ciser leur prise en charge et leur parcours de soins, et enfin d'éva­luer leur devenir à un an.
Cette étude a été financée grâce à un programme hospitalier de recherche clinique national (AOM-04-084) et a été coordon­née par le Dr Weiss, du Centre de ressources francilien sur le trau­matisme crânien. Le comité de pilotage de l'étude, présidé par le Pr Azouvi (médecine physique et de réadaptation de l'hôpital Raymond Poincaré à Garches), réu­nissait des médecins du Service d'aide médicale urgente (SAMU) et de la Brigade de sapeurs-pompiers de Paris (BSPP), des neuro­réanimateurs, neurochirurgiens, neurologues, et médecins de MPR. La méthodologie et l'encadrement de l'analyse statistique ont été assurés par l'Unité de recherche clinique Paris-Ouest.

Les inclusions concernaient tous les patients d'âge supérieur ou égal à 15 ans, pris en charge par un SAMU / BSPP pour un TC sévère (défini par un score de coma de Glasgow initial inférieur ou égal à 8).
Entre le 1er juillet 2005 et le 1er mai 2007, 504 patients ont été inclus dans l'étude, dont 257 étaient vivants à la fin des soins aigus (qui incluent la réanimation et les services médicaux et chirurgicaux d'aval, à l'exclusion des soins de suite et de réadaptation). L'âge médian était de 39 ans, avec 77% d'hommes. Les causes prin­cipales des traumatismes étaient des accidents de la voie publique (53 %) et des chutes (35 %). Des données détaillées sur la phase initiale de prise en charge ont été réunies, permettant de répondre à de nombreuses questions sur l'épidémiologie des TC sévères en Île-de-France, sur leurs modalités de prise en charge pré-hospitalière et hospitalière, et sur les facteurs pronostiques de décès à la phase aiguë.
L'objet de cet article concerne la prise en charge ultérieure en médecine physique et de réadaptation (SSR spécialisés), et notamment le fonctionnement de la filière de passage en MPR. L'objectif était de préciser quels patients bénéficiaient d'un séjour en MPR au sortir des soins aigus.

Prise en charge, recommandations et réalités :
 En effet, la majorité des études internationales et des recommandations françaises s'accordent pour recommander une prise en charge MPR systématique dans un service spécialisé pour tous les patients victimes d'un TC considéré comme sévère (score de coma 8). Il est reconnu qu'il est particulièrement difficile au stade aigu de prédire le devenir des blessés, les séquelles étant difficiles à objectiver sans un suivi prolongé. L'intérêt de cette prise en charge est multiple : d'une part, une rééducation intensive multidisciplinaire permet d'optimiser les chances de récupération. D'autre part, les structures spécialisées peuvent proposer des explorations et une rééducation spécifiques de certaines fonctions intellectuelles, qui sont souvent en rapport avec le handicap des blessés. Enfin, il est essentiel que ces patients puissent bénéficier d'un suivi spécialisé prolongé, et d'un encadrement de leur réinsertion socioprofessionnelle. Le recours des blessés à cette discipline est bien plus difficile dans un deuxième temps, du fait d'une méconnaissance fréquente par les patients de leurs difficultés, et parce que les patients et leurs proches ne savent souvent pas où s'adresser.

LE PREMIER CONSTAT DE CETTE ÉTUDE est que seulement 64 des blessés bénéficiaient d'un transfert en SSRS à la fin des soins aigus, et 30 % rentraient directement au domicile ou dans un lieu de vie sans objectif de rééducation (les 16 % restants étaient perdus de vue). De plus, seuls 45 % des patients étaient dirigés vers une structure de SSR spécialisée (c'est-à-dire qui ait la capacité de réaliser des évaluations et une rééducation des fonctions intellectuelles adaptée).

LES DONNÉES DE L'ÉTUDE ne permettaient pas de déterminer de façon directe à quelles étapes de la filière entre les soins aigus et les soins de rééducation les déci­sions qui ont engendré ce dysfonctionnement ont été prises, et pour quelles raisons certains patients sont rentrés directement à leur domicile. Il était difficile par exemple de déterminer si les patients n'avaient pas été transférés en MPR du fait du refus des structures, ou si la demande n'en avait pas été faite. En revanche, plusieurs hypothèses peuvent être dégagées de la pratique clinique, et l'étude a démontré que certaines caractéristiques des patients étaient favorables ou défavorables au passage en SSRS.

En 2006, l'offre de lits de soins de suite et de réadaptation pour les patients cérébrolésés a été définie comme insuffisante par le Schéma régional de l'organisation sanitaire, ce qui expliquerait que certains patients n'y aient pas eu accès. Pourtant, de nombreux services de SSRS participant à l'étude ont recruté moins de 10 blessés de la cohorte, alors qu'il est probable que leurs capacités de recrutement étaient bien supérieures.

Une meilleure implantation pour améliorer l'offre de soins
Il est possible que la multiplicité des services de soins de suite et de réadaptation, dont les services de soins aigus ne connaissent pas toujours les spécificités, soit un obstacle majeur à une bonne orientation des patients. Les demandes d'admissions ne sont pas centralisées, et doivent être adressées à chaque service séparément. La multiplicité des acteurs et la complexité des filières de soins est une des spécificités de la région Île-de-France. Plus que l'insuffisance d'offre de soins, la géographie d'implantation des services, leur intégration dans une filière de soins partant de la réanimation, pourraient être des pistes de réflexion pour travailler sur le dysfonctionnement d'orientation des patients.

Par ailleurs, pour les patients transférés en SSRS, les services de soins aigus sont fréquemment confrontés à un problème de délai d'attente. Dans l'étude, une grande partie des transferts des patients de réanimation vers un autre service de soins aigus avaient pour motif l’attente d'une place en structure de rééducation. L'impératif de limiter les durées de séjour en soins aigus, ainsi que la nécessité de libérer des lits d'hospitalisation ont pu inciter des services de soins aigus à faire rentrer au domicile certains patients dont l'état était jugé stable, sans attendre une place en SSRS.

Enfin, une méconnaissance, chez les acteurs de soins aigus, des particularités de cette pathologie, où les troubles cognitifs sont parfois peu apparents et difficiles à mettre en évidence, pourrait expliquer le défaut d'orientation vers la SSRS. La vigilance et la formation des acteurs de ces services pourraient ainsi être des axes potentiels d'amélioration de la prise en charge des patients traumatisés crâniens.

Parmi les facteurs qui détermi­naient le parcours de soins des blessés, un grand nombre étaient liés à la gravité du traumatisme. Ainsi la sévérité du score de coma de Glasgow initial ou des autres scores de gravité (score de poly­traumatisme, score de gravité du scanner cérébral), la durée du coma, étaient favorables au passage en rééducation. De même, les patients qui allaient en SSRS étaient ceux dont l'évaluation du handicap à la fin du séjour en réanimation était la plus élevée. Il paraît certes légitime de privilégier le transfert en SSRS pour les patients les plus sévèrement atteints, mais la population de cette étude était déjà sélectionnée pour la gravité du traumatisme crânien initial, ce qui aurait dû rendre systématique le recours au SSRS. Ainsi, à la réévaluation des patients à un an du traumatisme, parmi ceux qui étaient rentrés au domicile sans suivi SSRS, 58 % avaient un handicap modéré ou sévère. Le choix de laisser rentrer au domicile les patients qui semblaient moins sévères semblait donc relever de cette méconnais­sance de cette pathologie, et des risques imprévisibles de séquelles à long terme.
Une inégalité face à l'offre de soins
D'autres facteurs qui inter­viennent dans l'orientation du patient en rééducation versus au domicile étaient d'ordre socio­démographique.
Ainsi, l'éthylisme et le fait de vivre seul au domicile étaient des éléments défavorables au passage en rééducation. La catégorie socioprofessionnelle de l'INSEE était également prise en compte, avec des chances plus élevées d'être adressé en SSRS pour les étudiants et les cadres que pour les employés, ouvriers, ou les personnes sans activité professionnelle. Ces résultats démontrent une réelle inégalité sociale devant l'accès aux soins, qui, à la différence des constats similaires faits dans les pays anglo-saxons, n'est pas due à une différence de prise en charge financière, tous les patients traumatisés crâniens sévères bénéficiant d'une prise en charge à 100%.
Enfin, le parcours de soins pendant la prise en charge en soins aigus jouait un rôle, puisque la spécialité du dernier service de soins aigus influait sur l'orientation du patient. Les patients issus d'orthopédie allaient pour 80% en rééducation, ceux de spécialités médicales non spécifiques du traumatisme crânien, pour 44%, ceux issus de réanimation pour 71 %. Ce dernier point est essentiel à noter : certaines disciplines disposent, pour le transfert en rééducation, d'un meilleur réseau que d'autres. Les services qui semblent détenir la clé de l'orientation future d'un patient seraient ainsi les services de réanimation, par le biais du ser­vice de soins aigus (spécialisé ou non) dans lequel elles choisissent de transférer les patients.

Les facteurs déterminant l'orientation des patients vers un service de SSR spécialisée (versus un service de SSR polyvalent) étaient plus difficiles à mettre en évidence, le nombre de patients concernés étant moins important.
On retrouvait le rôle défavorable de la notion d'alcoolisme antérieur et de certaines caté­gories socioprofessionnelles (employés, ouvriers, sans activité). Ces patients avaient ainsi une perte de chance à chaque étape du processus de décision, puisque non seulement ils accédaient moins souvent à un service de SSRS, mais cette rééducation était aussi moins souvent spécialisée.

Alors que l'âge ne semblait pas jouer de rôle pour le passage en SSRS ou au domicile, c'était les patients les plus jeunes qui étaient orientés vers les services plus spécialisés. L'arbitrage des structures spécialisées semblait donc se faire en faveur des patients actifs ou futurs actifs (donc les plus jeunes), pour qui la réinsertion professionnelle est un des enjeux majeurs de la prise en charge.

EN CONCLUSION, cette étude a permis de mettre en évidence certains défauts de fonctionnement de la filière de prise en charge des patients TC en Ile-de-France, avec une proportion non négligeable de patients qui ne bénéficient pas d'une admission dans un service de SSR spécialisée.
Les facteurs d'ordre social qui semblent intervenir dans les décisions de transfert ou non des patients nécessiteraient une réflexion auprès des acteurs de soins sur les mécanismes de prise de décision, et sur les éléments objectifs et subjectifs pris en compte.
La principale piste d'amélioration de la filière de soins reposerait sur une formation des professionnels de soins aigus, pour que ces patients soient adressés à un service de SSRS de façon systématique, que ce soit en consultation ou en hospitalisation.
Auteurs :
CLAIRE JOURDAN, PHILIPPE Azouvi, et les membres du comité de pilotage de l'étude TCG-IDF,
AP-HP, Hôpital Raymond Poincaré, 92380 Garches et Université de Versailles Saint- Quentin.

 

1 Consensus conference. Rehabilitation of persans with traumatic brain injury. NIH Consensus Development Panel on Rehabilitation ofPersons With Traumatic Brain Injury. DAMA 1999; 282:974-83.
2. HAS «Prise en charge des traumatisés crâniens graves à la phase précoce ». Haute Autorité de Santé, 1999.
3. Schéma régional de l'organisation sanitaire de troisième génération. Arrêté n°06-21: http ://ile-de-france.sante. gouvlr/ddass-77/sante/etablissements-de-sante,351/offre-de-soins-en-seine-et-marrze/schema-regional-de-1- organisation-sanitaire.html

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