Le système d'assurance santé aux États-Unis : du mythe à la réalité
Les États-Unis ont toujours fait rêver et sont souvent cités en exemple. Mais du côté de la santé, on est loin du rêve et la réalité est plus cruelle. Sur une population de 300 millions d'habitants, environ 46 millions n'ont aucune couverture santé. Le système de santé américain est très complexe : il y a des assurances collectives facultatives négociées par les employeurs, des assurances volontaires et une assurance publique.
Essentiellement d'inspiration libérale, le système américain ne repose pas, comme en France, sur le principe d'une couverture généralisée de la population ni sur celui d'un financement public par le biais de prélèvements obligatoires. Le système est mixte et repose sur plusieurs sous-systèmes concernant des populations différentes. Il y a des mesures d'assurance sociale destinées aux personnes âgées, des programmes d'assistance pour les handicapés et les plus défavorisés, et des assurances privées prenant la forme de plans d'assurance santé proposés par les employeurs ou souscrits à titre individuel et volontaire.
L'assurance privée est la principale forme d'assurance santé pour près de 60 % des Américains. Le système des assurances privées obéit essentiellement aux lois du marché. La concurrence s'exerce au niveau du montant des primes, des prestations et des différentes options offertes. Les modalités contractuelles ne répondent à aucune convention et diffèrent d'un assureur à l'autre. Pour la majorité des citoyens, la couverture des dépenses est liée à l'emploi et à l'entreprise. Bien que les entreprises ne soient pas obligées d'offrir une assurance santé à leurs employés, la plupart, pour des raisons d'attractivité ou sur la pression des syndicats, assument la plus grande partie (près de 80 %) des primes santé versées aux assureurs. Les salariés sont libres d'adhérer ou non à la couverture proposée par leur employeur. Avec la hausse du coût de la santé, les petites entreprises se désengagent de plus en plus dans le financement de l'assurance santé de leurs salariés. Ce désengagement se traduit par la modification des critères d'éligibilité fixés par les entreprises et par une baisse spectaculaire de la couverture de leurs retraités. La hausse du coût de la santé conduit à augmenter les primes d'assurance. Entre 2000 et 2006, les primes se sont accrues à un rythme de 10 % par an les cinq premières années, puis de 7,7 % en 2006. Le montant moyen des primes pour une personne seule s'élevait à plus de 4 200 dollars* en 2006. De plus, les entreprises sont peu enclines à financer les primes des salariés chargés de famille en raison de coûts élevés.
La plupart des entreprises ne prennent en compte que les coûts des plans de santé et ne font rien ou presque pour intégrer la qualité dans leurs critères de choix quand elles passent contrat. Certaines, en revanche, mais elles sont rares, peuvent être incitatives, comme par exemple, pour l'arrêt du tabac, et obliger le salarié à arrêter de fumer sous peine de sanctions pécuniaires (entre 300 et 500 euros par an).
Les Américains ont également la possibilité de souscrire une assurance privée à titre individuel. Dans ce cas, les primes sont déterminées en fonction de facteurs de risques individuels des personnes et sont plus couteuses que les contrats de groupe. Les tarifs demandés aux personnes présentant des risques élevés s'avèrent excessifs, d'où le faible recours à ce type d'assurance (10 % des Américains).
La prise en charge publique de la couverture santé est réalisée à travers 2 programmes : Medicare pour les personnes âgées de plus de 65 ans et les handicapés dans l'incapacité de travailler, Medicaid pour certaines familles pauvres et SCHIP (State Children's Health Insurance Program) pour les enfants.
Medicare est le seul programme d'assurance maladie universel pour les plus de 65 ans. Il est financé par des cotisations sociales des actifs, pour la partie destinée à l'hospitalisation et par des ressources fiscales et assurances volontaires pour les soins médicaux. En 2005, 13,7 % de la population bénéficiaient de Medicare. Les personnes handicapées ne pouvant travailler peuvent adhérer au programme sans considération d'âge ou de revenu. Medicare se décompose en 4 parties : une assurance hospitalisation obligatoire qui couvre les dépenses hospitalières et les séjours en maison de repos (partie A), une assurance médicale supplémentaire optionnelle payante pour les honoraires des professionnels de santé (partie B), la partie C permet aux bénéficiaires de s'affilier à des plans santé proposés par des compagnies d'assurance privées et la partie D est une assurance qui couvre les médicaments. Les dépenses pharmaceutiques sont prises en charge sur la base de 75 % des dépenses, dans la limite d'un plafond de 2 400 dollars et avec une franchise de 265 dollars (en 2007). Au-delà les dépenses ne sont plus couvertes. Pour les personnes disposant de faibles revenus (inférieurs à 12 000 dollars par an), les achats de médicaments sont pris en charge à 95 %. La prise en charge de la partie B est également proportionnelle aux revenus de la personne.
Medicaid est un programme d'assurance financé en grande partie au niveau fédéral mais mis en œuvre par les différents États qui en financent une part. Il ne couvre que certaines populations pauvres : les parents et leurs enfants, les femmes enceintes et les personnes handicapées bénéficiaires du SSI (Supplemental Security Income ou revenu minimum de subsistance). Les couples sans enfant et les personnes seules à partir de 19 ans ne sont pas éligibles. Pour prétendre à Medicaid il faut disposer de revenus inférieurs au seuil de pauvreté fédéral (soit en 2007, 9 800 dollars pour 1 personne seule, 13 200 pour 2 personnes, 16 000 pour 3, augmenté de 3 400 dollars par personne supplémentaire). Les dépenses de Medicaid sont prises en charge de façon variable selon les États : de 50 % à New-York ou en Californie à 77 % dans le Mississipi.
Le programme SCHIP complète Medicaid pour fournir une assurance aux enfants vivant dans des ménages ne relevant pas de Medicaid et disposant de revenus inférieurs à 200 % du seuil de pauvreté fédéral, soit pour une famille de 3 personnes, en 2006, 33 200 dollars par an.
Ce système de santé, complexe et très onéreux, laisse 46 millions d'Américains sans aucune couverture. C'est pourquoi, le président Barack Obama, souhaite le réformer et semble en passe de réussir son pari.
*1,4429 dollard = 1 euro au 4 janvier 2010.
Marie-Thérèse Holecek
Sources :
Le système d'assurance santé aux États-Unis - septembre 2007 - Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES)
Le système de santé et d'assurance maladie américain - Rapport Avril 2002 (présenté par M. Duhamel Membre de l'Inspection générale des affaires sociales IGAS)
Encadré :
Le plan santé Obama
La réforme souhaitée par le président des États-Unis comprend 3 grands axes :
La généralisation de la couverture médicale qui permettrait aux Américains non couverts par une assurance privée, ni par l'aide publique, d'être pris en charge par l'État. Cela concernerait 31 millions de personnes. Pour inciter les entreprises à assurer leurs salariés, celles qui ne le feraient pas seraient taxées.
Le ralentissement des dépenses publiques : Les États-Unis dépensent 1,5 fois plus par habitant pour la santé que tout autre pays. L'administration Obama veut encadrer les assureurs pour éviter les gaspillages et les discriminations médicales qui conduisent des compagnies à radier certains de leurs assurés. Elle entend éliminer les milliards de dollars de gaspillage et de fraude et certaines subventions aux assureurs.
Le président Obama souhaite également garantir la sécurité et la stabilité pour ceux qui sont déjà couverts.
Le coût de la réforme est estimé à 871 milliards de dollards sur une période de 10 ans.
La Chambre des représentants a adopté le 7 novembre 2009, par 220 voix contre 215, le projet. Le Sénat vient à son tour d'adopter le 24 décembre, par 60 voix contre 39, sa version du projet, qui fait notamment l'impasse sur la création d'une assurance maladie publique. Une synthèse devrait concilier ce texte et repasser devant les 2 chambres avant d'être soumis à la signature du président Obama.
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