Marie-Thérèse Holecek - Les systèmes de santé et d'assurance maladie en Europe (Revue MNH n°166 Novembre 2009)

Les systèmes de santé et d'assurance maladie en Europe

L'Europe : une mosaïque de pays, une multitude de systèmes de santé. On peut cependant relever trois grands types de fonctionnement : les systèmes dits nationaux, comme en Grande-Bretagne, les systèmes d'assurance maladie, tels qu'en Allemagne, en France et les systèmes mixtes comme en Espagne.

L'Angleterre, le généraliste pivot de l'accès aux soins

Le modèle anglais dit " beveridgien", issu du plan de Lord Beveridge de 1942, assure le principe de la gratuité des soins étendue à l'ensemble de la population dans le but de garantir une couverture universelle de la maladie. L'ensemble du système est géré uniquement par l'État sans intervention des partenaires sociaux. Le financement est assuré par l'impôt (85 %) et le secteur public est prédominant.

Chaque citoyen britannique qui souhaite bénéficier des prestations du National Health Service (NHS) doit s'inscrire chez un médecin généraliste (General Practitioner) auquel il entend faire confiance, choisi sur une liste de généralistes sous contrat avec le NHS (la majorité des praticiens). L'organisme administratif chargé de coordonner l'offre et la demande, le Family Health Service Authority (FHSA), est informé de son choix. Ce FHSA est un organisme local, dont le territoire correspond à celui d'un comté. Les généralistes n'ont pas le droit de s'installer dans des zones à forte densité médicale, et des incitations financières sont prévues pour les orienter vers des zones à faible densité. Chaque médecin est sous contrat avec le FHSA qui le rémunère en proportion de la clientèle inscrite chez lui (sa clientèle ne peut donc excéder une certaine taille), mais surtout en fonction du respect d'objectifs. Le malade reste libre par la suite de changer de médecin. Les soins sont gratuits pour le patient. Le médecin généraliste est la porte d'entrée obligatoire du système de soins. Les spécialistes, les laboratoires et les services d'imagerie se trouvent normalement dans les hôpitaux. Il existe également une médecine privée, mais payante avec des tarifs assez élevés. C'est donc uniquement sur avis du médecin généraliste que le malade pourra aller consulter à l'hôpital ou s'y faire admettre (sauf en cas d'urgence).

L'Allemagne, la multiplicité des caisses publiques

Le modèle bismarckien, mis en place à la fin du 19^e siècle, se caractérise par le principe de la protection maladie liée au travail et financée par des cotisations sociales. L'assurance maladie est obligatoire en dessous d'un certain seuil de revenus. Au-delà de ce seuil, les personnes peuvent opter pour le régime légal ou pour une assurance privée. Les cotisations sociales (salariales et patronales) financent majoritairement le risque maladie, les caisses au sein desquelles siègent des représentants des financeurs ont un rôle de gestionnaire. Les hôpitaux sont majoritairement publics  avec des médecins salariés et la médecine ambulatoire est prise en charge par des médecins libéraux qui exercent en cabinet. Sur ces points, le système ressemble au système français. Mais les différences portent sur la grande diversité des caisses (près de 300 caisses publiques) et une grande autonomie des caisses d'assurance maladie (chacune fixe librement son taux de cotisation, qui est différent d'une caisse à l'autre) ; le tiers payant est généralisé. Par ailleurs, le rôle de la négociation collective entre les caisses, les représentants des médecins et les hôpitaux, est très important.

Le système de couverture de l'État est obligatoire pour les employés dont les revenus n'excèdent pas un certain seuil, les étudiants en université d'État, les personnes en stage dans l'éducation supérieure, les retraités ayant cotisé à une assurance statutaire ou ayant été à charge d'un membre de leur famille, les chômeurs percevant une indemnité chômage. Cependant, chacun peut choisir la caisse à laquelle il veut cotiser, la couverture est la même, mais les cotisations diffèrent d'une caisse à l'autre. Si vous êtes couvert par l'État, vous ne payez qu'une petite somme (franchise) pour les traitements et les médicaments, car

l'État paye le reste. Toutefois, certaines prestations ne sont pas prises en charge par l'État, comme les montures et verres de lunette, les cures thermales, les frais d'ambulance, etc, et d'autres sont très peu remboursées comme les prothèses dentaires. Chacun est libre de choisir le médecin qu'il souhaite. Il existe un ticket modérateur pour les consultations, le patient devant s'acquitter d'une taxe dite de "cabinet médical" de 10 €, versée une seule fois par trimestre et pour une pathologie donnée. Tous les hôpitaux sont ouverts à tous ceux qui possèdent une couverture santé. Les soins n'étant pas gratuits, il faut vérifier avant d'aller à hôpital le niveau de couverture offert par son assurance. À savoir que les assurés couverts par l'État doivent s'acquitter d'une petite somme pendant les 14 premiers jours de leur admission.

Parallèlement au système d'État, il existe des assurances privées. Ces dernières offrent une couverture plus complète, mais les cotisations sont évidemment plus élevées et calculées sur votre profil de risque et non en fonction de votre revenu.

L'Espagne, priorité à la gratuité

La loi générale sur la santé du 25 avril 1986 définit les grands principes de l'assurance maladie en Espagne : couverture universelle, cotisation obligatoire, égalité d'accès, garantie d'un financement public, gestion publique et décentralisée des services de santé et d'assistance. En Espagne, les consultations, les médicaments, l'accès aux urgences est gratuit. La majorité des Espagnols ont recours au système public d'assurance santé appelé Insalud (Instituto Nacional de Gestion Sanitaria).

Depuis 2002, les Communautés autonomes se sont vu attribuer la plupart des compétences de santé. Le financement des services de santé diffère selon le niveau de compétence de chaque Communauté autonome. Ainsi, la Catalogne, la Navarre ou le Pays basque utilisent une partie des impôts locaux. D'autres préfèrent le système d'impôts collectés nationalement puis redistribués par Madrid. L'organisation est à peu près la même dans toutes les communautés. Chacune possède un Département de santé qui est l'autorité sanitaire et un Service de santé qui gère et fournit les services sanitaires. Il y a 2 niveaux de soins : le réseau primaire et le réseau des soins spécialisés et hospitaliers.

Le patient doit choisir un médecin principal (l'équivalent du médecin traitant) qui le reçoit dans le centre de santé le plus proche de son domicile. Il n'a pas à avancer d'argent. Le médecin est salarié, ce qui permet d'avoir des tarifs homogènes d'un médecin à l'autre. Si besoin, le médecin dirigera le patient vers un spécialiste. Les tarifs des médicaments sont modérés, car l'État plafonne les prix. En règle générale, 40 % du prix des médicaments restent à la charge du malade, qui n'avance que cette partie des frais.

Il faut savoir que le dentaire et l'optique ne sont pas pris en charge par le système public.

En matière d'hospitalisation, l'Espagne comptait en 2008, 788 hôpitaux et 159 671 lits. Mais il existe un fort déséquilibre entre les Communautés autonomes en termes de capacité d'accueil. Là encore, le patient n'a pas à faire d'avance de fonds. Cependant, les délais d'attente pour les opérations les plus courantes sont assez longs. Les Espagnols ne sont pas satisfaits, d'où l'essor d'un système d'assurance sanitaire privé depuis quelques années (en 2006, 27 % des Espagnols possèderaient une assurance privée). Ces assurances privées possèdent leur propre réseau d'hôpitaux, de cliniques et de laboratoires, d'où un délai d'attente réduit mais aussi un accès aux soins inégalitaires.

La Belgique, les complémentaires obligatoires

 Il n'existe pas de régime uniforme, applicable à l'ensemble des citoyens, chaque régime s'étant développé  autour de certaines catégories professionnelles et selon les possibilités économiques et sociales du moment. Parmi les principaux, on peut citer le régime des travailleurs salariés, le régime des travailleurs indépendants et celui du secteur public (les fonctionnaires). Il existe également le régime des marins, des ouvriers mineurs et de la Sécurité sociale d'outre-mer.

Le financement est assuré par les cotisations des salariés et des employeurs, ainsi que par des aides de l'État. Les cotisations sont calculées sur la base du salaire brut et sont versées à l'Office National de la Sécurité sociale. Les cotisations des salariés représentent environ 13 % des moyens de la Sécurité sociale, celle des employeurs environ 34 %. Pour alléger les cotisations de l'État et des employeurs, d'autres sources de revenus sont envisagées, comme un pourcentage sur les revenus de la TVA. Cet argent est affecté pour environ 96 % au financement du régime des salariés, le reste allant aux indépendants.

L'assurance maladie couvre aussi bien les travailleurs salariés que les indépendants ou ceux du secteur public, que les chômeurs, les handicapés... ainsi que les personnes à leur charge (sous réserve de remplir les conditions). Tout bénéficiaire de l'assurance maladie doit s'affilier ou s'inscrire auprès d'un organisme assureur (mutualité, Caisse des soins de santé de la SNCB-Holding par exemple). Le choix de l'organisme assureur est libre (sauf pour le personnel des chemins de fer). Le droit aux soins ne s'ouvre que si des cotisations ont été payées et atteignent une valeur minimale. Si le minimum n'est pas atteint, le paiement d'une cotisation complémentaire est nécessaire pour conserver ses droits aux soins de santé. Les soins sont rangés dans 25 catégories. Tous les soins de santé remboursables sont repris dans une nomenclature des prestations de santé.

Le patient choisi librement son médecin ou son dentiste. Les médecins passent comme en France des conventions avec l'assurance maladie où ils fixent leurs honoraires mais aussi les dépassements qu'ils pourront pratiquer. Le patient paie directement les honoraires au praticien et se fait ensuite rembourser par l'organisme assureur qu'il a choisi. Le taux de remboursement est en moyenne fixé à 75 % du tarif de responsabilité belge. Le ticket modérateur est en principe de 25 % mais il peut être ramené à 15 ou 10 % pour certaines catégories de personnes notamment les veuf(ve)s, les invalides, les pensionnés et les orphelins lorsque leurs revenus ne dépassent pas un certain plafond.

L'assuré choisit librement sa pharmacie où il règlera le montant du ticket modérateur au pharmacien qui lui délivrera un reçu. La participation de l'assuré est fonction de l'utilité sociale et thérapeutique des spécialités pharmaceutiques. En cas de maladie grave et prolongée, pas de participation ; pour les médicaments utiles, 25 % de participation, 15 % pour les bénéficiaires préférentiels (avec un maximum) ; pour les médicaments jugés moins utiles, 50 % de participation (avec un maximum) ; pour les médicaments de confort, 60 % de participation sans maximum, et enfin une dernière catégorie dont la pilule contraceptive avec une participation de 80 %.

En matière d'hospitalisation le patient a entière liberté. Il supporte une participation journalière aux frais de pharmacie ainsi que des frais journaliers dont le montant dépend de sa situation (personnes à charge, chômeur, etc.) et du nombre de jours d'hospitalisation.  

Il existe en Belgique une particularité appelée le maximum à facturer. Une partie des soins médicaux est remboursée par l'organisme assureur, mais en cas de maladie grave, de longue durée le reste à charge peut être important. La solution est le maximum à facturer, qui donne à l'ayant droit, sa famille, la garantie de ne pas devoir dépenser plus qu'un montant déterminé de frais en soins de santé assurés et nécessaires. Par famille on entend le ménage constitué d'une personne, ou plusieurs habitant le même logement. Les frais de santé concernent les consultations, visites des médecins, les médicaments " utiles ", certains frais hospitaliers. Dès que l'ensemble des interventions du patient dans certains types de soins, excèdent un plafond déterminé, la mutualité vous rembourse intégralement toutes les interventions en sus du plafond. Ce plafond varie selon la catégorie sociale, l'âge, les revenus de l'assuré.

Marie-Thérèse Holecek

Sources :

La Documentation française

Carnet de santé de la France 2009

Association nationale de la Sécurité sociale

Site officiel du CLEISS (Centre de liaisons européennes et internationales de Sécurité sociale)

Sites officiels des organismes de Sécurité sociale des pays abordés.